作者：影像科 郭永强 涂大有 赖菊花
【摘要】 目的 探讨粘连性肠梗阻的多层螺旋CT成像特征。 方法 7例手术证实为粘连性肠梗阻患者，术前均行全腹多层螺旋CT扫描，并以手术及病理结果为标准，评价多层螺旋CT成像特征及图像后处理MPR的应用价值。 结果 7例粘连性肠梗阻患者，其中23例非癌性粘连，螺旋CT清楚显示梗阻近端肠管扩张，梗阻移行处肠管塌陷或锯齿鸟嘴状，移行带光滑，未见明确器质性病变;5例癌性粘连，清楚显示梗阻移行处或周围网膜、系膜有大小不等结节灶，而2例术后证实为癌性粘连CT不能作出癌性诊断;7例绞窄性肠梗阻显示肠壁增厚，密度减低或增高，肠壁增强明显减弱或无强化，肠壁积气，肠系膜水肿或血管增粗，腹水等特征性影像。 结论 多层螺旋CT对诊断粘连性肠梗阻具有重要的临床应用价值。
【关键词】 粘连;肠梗阻;体层摄影 术，X线计算机
[Abstract] Objective To discuss adhesive ileus features of multi-slice spiral CT imaging.Methods Confirmed 37 cases of surgery for patients with adhesive ileus， underwent preoperative abdominal-wide multi-slice spiral CT scan， and the results of surgery and pathology as the standard to evaluate the characteristics of multi-slice spiral CT imaging and image post-processing of the application of the value of MPR. Results 37 cases of patients with adhesive ileus， among them ， 23 cases of non-cancerous adhesions， obstruction of spiral CT clearly shows the expansion of the proximal intestine， ileus transitional department collapse or serrated beak-shaped， smooth transitional zone， no clear pathological changes; 5 cases of cancer of adhesion， clearly shows obstruction transitional department or around the omentum， mesangial nodular lesions ranging in size， while 2 cases after the operation confirmed adhesion CT diagnosis of cancer can not be made; 7 cases of strangulating ileus shows the bowel wall thickening， density increased or reduced ， bowel enhanced significantly weakened or no enhancement， pneumatosis intestinalis， mesenteric edema or vascular thickening， ascites and other features of images. Conclusion Multi-slice spiral CT has an important clinical value in the diagnosis of adhesive ileus.
[Key words] adhesions; ileus; tomography; X-ray computed
粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻。肠粘连是造成肠梗阻最常见的病因之一，也是腹部常见疾病之一，肠粘连形成的原因较多，腹部手术后出现的粘连占了总数的21.1%～50%以上[1]。而绞窄性肠梗阻发病急，变化快，诊疗不及时后果严重，甚至会危及患者生命。随着螺旋CT硬件和软件的发展，尤其是强大的图像后处理多平面重组(MPR)技术被广泛运用于临床，从而能够更清晰、多方位，全面和直观地显示肠梗阻的细节。笔者回顾性分析了经手术及病理证实的37例粘连性肠梗阻的多层螺旋CT表现，以期探讨粘连性肠梗阻的成像特征在临床中的应用价值。
材料与方法
1.对象 2007年6月至2008年12月期间在我院行16层螺旋CT检查，并经手术及病理证实的粘连性肠梗阻37例，其中男26例，女11例，年龄4岁至78岁，平均年龄53岁。37例患者均有不同程度的腹痛、腹胀及呕吐表现，17例就诊的1-2天前出现肛门停止排气、排便，35例1-5年内均有腹部外科手术史;1例就诊2年前有腹膜炎病史，经内科保守治疗后治愈出院;1例4岁儿童，术前体健，术后确诊为回肠中段憩室穿孔致肠粘连梗阻。
2.多层螺旋CT扫描方法 37例患者均接受全腹部CT平扫，其中26例再加作了全腹部双期增强扫描。设备使用德国西门子公司生产的Somatom Emotion16层螺旋CT机(MDCT)。CT扫描范围上包膈顶，下至坐骨结节。扫描参数为管电压120kv，管电流230-260mAs，扫描准直器1.5mm，螺距机器自动匹配，层厚、层距各5mm。CT造影剂采用碘海醇注射液(欧苏300mgI/ml，扬子江药业)，均使用高压注射器注射，流速2.5-3ml/s，剂量范围80-100ml，常规双期增强CT扫描，动脉期启动机器的造影剂示踪监测功能，动脉期延迟时间约为25秒，静脉期延迟时间约为60秒。
3.图像后处理及分析 对原始数据采用层厚1.5mm，层距1.4mm进行图像重建，重建范围与扫描区域相同。将原始图像(薄层1.5mm)重建后的数据在西门子syngo后处理工作站上打开，常规对原始图像行横断、冠状，矢状或任意方位的多平面重组(MPR)，寻找梗阻点，重点观察梗阻移行带，进行分析判断。由2名有经验的放射影像科诊断医生共同阅片，首先观察有无肠梗阻及梗阻部位，其次观察是否癌性粘连或非癌性粘连，尤其是否存在绞窄性肠梗阻。讨论后得出诊断，最后以手术探查及病理结果为标准，分析评价粘连性肠梗阻的成像特征。
结 果
1.肠梗阻的诊断 以小肠内径&>25mm，结肠内径&>60mm为肠梗阻判定标准[2，3]。本组37例均正确判断肠梗阻的存在。
2.梗阻部位 分为单发梗阻和多发梗阻，37例中手术证实单发梗阻29例;8例为多发梗阻，其中5例为2处梗阻，3例为3处梗阻，结果显示29例单发梗阻CT诊断正确，8例多发梗阻，其中3例CT诊断正确，5例CT诊断为单发梗阻，总准确率为86.49%(32/37)。
3.非癌性粘连，癌性粘连及绞窄性肠梗阻 依据梗阻近端肠管扩张，梗阻移行处肠管塌陷或锯齿鸟嘴状，移行带光滑，未见明确器质性病变，本组CT诊断23例非癌性粘连，经手术证实诊断正确(图1-2、6)。依据梗阻移行处或周围网膜、系膜有大小不等结节灶，增强扫描结节灶强化，既往有恶性肿瘤手术史，本组5例CT诊断癌性粘连(图3、4、8)，另2例CT未能明确提示肿瘤复发或种植，而术中发现肠管表面、大网膜及系膜弥漫粟粒状结节，术后病理诊断癌性种植灶(图7)，故临床考虑癌性粘连。依据①肠壁增厚，密度减低或增高;②肠壁增强减弱或无强化;③肠壁积气;④肠系膜水肿或血管增粗;⑤腹水等特征，以①为直接征象，加上其他2个或2个以上CT征象为标准，本组7例均行全腹增强扫描后诊断绞窄性肠梗阻(图5、9)，且经手术证实CT诊断正确，术中均行肠切除吻合术。结果CT诊断总准确率为94.59%(35/37)。
讨 论
1.粘连性肠梗阻的多层螺旋CT扫描特征 多层螺旋CT是目前诊断粘连性肠梗阻的最佳影像方法[4]，多层螺旋CT不仅能清楚地显示梗阻的存在部位及梗阻性质，而且可及时准确发现绞窄性肠梗阻病例。本组37例正确判断肠梗阻的存在100%(37/37)。文献报道[5、6]粘连性肠梗阻有特征性的CT表现，如梗阻近段肠管扩张，远段肠管塌陷，梗阻部位可见移行带光滑、“鸟嘴征”等。因此认为，在有腹部手术史的肠梗阻患者，螺旋CT显示移行带光滑有助于非癌性粘连性肠梗阻诊断。本组23例依据梗阻近端肠管扩张，梗阻移行处肠管塌陷或锯齿鸟嘴状，移行带光滑，未见明确器质性病变，诊断为非癌性粘连，其中22例既往有腹部手术史，1例4岁儿童既往体健，术后确诊为回肠中段憩室穿孔致肠梗阻，实为肠粘连，故诊断准确率为100%(23/23)。依据梗阻移行处或周围网膜、系膜有大小不等结节灶，增强扫描病灶强化，既往有恶性肿瘤手术史，本组5例CT诊断为癌性粘连，另2例CT未能明确提示肿瘤复发或种植，但术中发现肠管表面，大网膜及系膜弥漫粟粒状结节，术后病理诊断癌性种植灶，临床诊断癌性粘连，本组癌性粘连性肠梗阻诊断准确率为71.43%(5/7)，漏诊可能与种植病灶太小，难以显示有关。依据①肠壁增厚，密度减低或增高;②肠壁增强减弱或无强化;③肠壁积气;④肠系膜水肿或血管增粗;⑤腹水等特征，以①为直接征象，加上其他2个或2个以上CT征象为标准，本组7例均行全腹增强扫描后诊断绞窄性肠梗阻，且经手术证实CT诊断正确，本组绞窄性肠梗阻诊断准确率为100%(7/7)。一些学者[7、8]认为，螺旋CT特别是增强CT，是判断肠梗阻是否存在缺血及肠坏死最可靠的影像检查方法，敏感性及特异性较高。笔者认为螺旋CT平扫疑有绞窄性肠梗阻者应立即行增强扫描，可提高诊断率。
因此，结合典型的螺旋CT影像特征和既往有腹部手术史，有助于粘连性肠梗阻的早期诊断和指导治疗，本组37例总准确率为94.59%(35/37)。
2.多平面重组(MPR)在诊断中的应用 近年来，多层螺旋CT检查技术的发展，极大地提高了肠梗阻的诊断水平[9]，而后处理多平面重组(MPR)的应用正发挥着越来越重要的作用。本组MPR是将直接扫描影像薄层(1.5mm)重建后，在后处理工作上利用软件进行影像重组，沿一定方向组合得到任意方向的二维断层影像，具有各向同性与原始图像相仿，可多方位(冠、矢状与任一方位)同步观察，笔者认为MPR在病变的定位及定性方面发挥了重要作用，与文献报道一致[10，11]。本组37例对梗阻性质的判断正确率为94.59%(35/37)，但本组8例多发性肠梗阻，仅3例诊断正确，5例诊断不完全正确，主要是由于对多发性肠梗阻的认识不足。回顾性分析发现，利用MPR图像连续追踪观察肠管，若梗阻点之后肠管仍有扩张，则应继续追踪分析移行带，可提高诊断的正确性。
总之，粘连性肠梗阻的多层螺旋CT成像诊断准确率高，而MPR的重组图像，在显示肠梗阻的存在、梗阻部位、梗阻性质以及是否合并绞窄性肠梗阻，具有更加直观、形象、准确和全面，可作为一种常规图像后处理方法
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