作者：欧玲 兰宁 李兮力 邵平
【摘要】 目的 探讨非增强螺旋CT多平面重组技术在急性阑尾炎诊断中的应用价值。方法 对17例临床疑是急性阑尾炎的急诊患者行螺旋CT常规平扫检查，全部病例扫描完成后均于工作站上进行多平面重组(MPR)。术后11例确诊为急性阑尾炎. 结果 对照手术病理结果，MPR重组诊断急性阑尾炎准确率88.2%，敏感性90.9%，特异性83.3%，阳性预测值90.9%，阴性预测值83.3%;常规CT检查诊断急性阑尾炎准确率41.2%，敏感性45.5%，特异性33.3%，阳性预测值55.6%，阴性预测值25.0%。本组病例主要的CT表现有阑尾增粗(6例)，阑尾结石(6例)， 阑尾周围炎性改变(3例)， 蜂窝织炎(7例)， 阑尾脓肿(3例)， 盲肠、邻近小肠末端肠壁增厚(6例)。 结论 MPR技术能快速准确地显示阑尾及其周围组织的改变，明显提高了非增强螺旋CT诊断急性阑尾炎的准确性，对临床治疗方案的制定有很大帮助。
【关键词】 急性阑尾炎;图像处理; 多平面重组
[Abstract] Objective To investigate the applied value of multiplanar reformation (MPR) with unenhanced MSCT in diagnosing acute appendicitis. Methods 17 patients with clinically suspected acute appendicit is performed conventional CT scanning and MPR before the surgery. Appendicitis was confirmed in 11 cases after the operation. Results Compared with the surgery and pathological results， MPR provided a diagnostic accuracy of 88.2%， sensitivity of 90.9%， specificity of 83.3%， positive predictive value of 90.9% and negative predictive value of 83.3%. In contrast， conventional CT scanning yielded an accuracy of 41.2%， sensitivity of 45.5%， specificity of 33.3%， positive predictive value of 55.6% and negative predictive value of 25.0%.The most common CT findings of acute appendicitis were an enlarged appendix 6 cases ，appendolith 6 cases，periappendicular inflammatory changes 3 cases， phlegmonous inflammation 7 cases，appendicular abscess 3 cases， thicken of cecal and ileum wall 6 cases. Conclusion MPR technique can directly display appendix， and it can improve the diagnostic accuracy of acute appendicitis.
[Key words] acute appendicitis; image processing; mutiplanar reformation
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症， 其症状变化多端，特别是临床表现不典型的病例，常常给临床诊治带来很大困难。随着螺旋CT扫描技术的发展和人们对其优势的认可，螺旋CT在急腹症和不明原因腹痛中的应用越来越广泛。本文回顾性分析17例经手术病理证实为急性阑尾炎的CT征象，旨在探讨非增强螺旋CT多平面重组技术(MPR)在急性阑尾炎诊断上的应用价值。
材料与方法
自2007年-2008年，搜集17例临床怀疑急性阑尾炎而行急诊CT检查患者的CT及临床资料，术后11例确诊为急性阑尾炎。17例中男9例，女8例，年龄10-74岁。主要临床表现为下腹痛或右下腹痛病史(含转移性右下腹痛)，扪及右下腹包块5例，伴有发热15例，恶心、呕吐10例，腹泻5例，白细胞总数不同程度升高，其中8例白细胞总数&>11×109/L。CT扫描均在Siemens公司6排螺旋CT扫描仪上进行。扫描方法为螺旋平扫，12例未进行肠道准备，5例于检查前一天晚上8点口服2.5%泛影匍胺800ml。扫描范围从L3椎体至耻骨联合，层厚5mm，视野35cm，130kV， 150～170mA。窗位40-50Hu，窗宽350～400Hu。17例病例扫描完成后于工作站上将图像进行多平面重建(MPR)，获得冠状面、矢状面、任意角度斜面显示阑尾及周围组织改变的MPR图像，重建层厚4mm，间隔2mm。
CT常规扫描及MPR诊断阑尾炎的标准主要为三个方面：①阑尾肿大，外径超过6mm，阑尾腔内积液，阑尾粪石;②阑尾周围炎，阑尾周围蜂窝织炎，阑尾周围脓肿形成;③邻近肠壁增厚。本文采用盲法，由两名影像医师分析CT常规扫描及MPR图像，针对阑尾是否显示，阑尾位置，走行情况，有无阑尾腔积液及阑尾粪石，软组织肿块内部密度，其与周围组织的关系显示情况进行比较。以临床手术病例结果为标准，对两者诊断急性阑尾炎的准确性进行评判。
结 果
术病理确诊为急性阑尾炎。术前常规CT扫描5例诊断急性阑尾炎，6例漏诊(其中3例因阑尾与盲肠及小肠邻近，无法辨认，2例将增粗的阑尾误为小肠，1例窗宽窗位调节不当)，2例未诊断急性阑尾炎，4例误诊(其中2例将空虚小肠误为阑尾增粗，2例附件脓肿误为阑尾脓肿);而术前MPR10例诊断急性阑尾炎，1例漏诊(只注意盲肠周围炎而忽略阑尾改变)，5例未诊断急性阑尾炎，1例误诊(附件脓肿误为阑尾脓肿)。常规CT扫描和MPR诊断结果见表1。
本组病例主要的CT表现：阑尾增粗(6例)，其中2例超过6mm，4例超过10mm以上;阑尾结石(6例)，3例位于阑尾腔内，3例位于阑尾周围软组织肿块内;阑尾周围炎(3例);阑尾周围蜂窝织炎(7例);阑尾脓肿(3例)，2例位于盲肠周围，1例位于盆腔内，2例伴有邻近筋膜、肠系膜的水肿、增厚，肝肾隐窝及盆腔内积液;盲肠、回肠末端肠壁增厚(6例)。
讨 论
CT诊断急性阑尾炎的准确性，取决于对阑尾解剖特点的了解，以及对正常阑尾和阑尾炎CT表现的认识。正常阑尾的位置因盲肠的变异及活动性而因人而异，其基底部多数位于盲肠末端的内后侧。正常阑尾根据其方向，在CT上表现为细管状或环状结构，管腔萎陷或充以少量的液体或气体，有时可见高密度的结石及阑尾钙化。阑尾外径一般不超过6mm[1]。阑尾周围被肠系膜均匀的脂肪组织包绕。有时能见到较薄的阑尾系膜。
阑尾结构细小，且位置存在很大个体差异性，因此，使能够立体直观的显示阑尾及其与周围组织的解剖结构关系变为至关重要。因为非增强MSCT检查不受时间限制，而且其薄层扫描技术和强大的后处理功能不但能为急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断提供依据[2]，还能为临床提供详尽的解剖信息，为治疗方式的选择提供依据，从而为临床处理和治疗节省时间，明显提高了病人的预后，所以对于急性腹痛的病人，特别是夜间急诊病例，许多专家[3]提出了应用非增强MSCT检查来达到快速、准确诊断的目的。而多平面重组(MPR)作为MSCT常规二维成像后处理技术，其操作简单、快速，重组图像可靠、准确、并能多方位显示的优势，已越来越多地直接用于诊断，并成为CT诊断急性阑尾炎的技术保证。本组17例病例均采用了非增强MSCT扫描及MPR技术，对于判断是否是阑尾的病变，其形态、大小、位置如何，以及其周围组织浸润情况怎样，MPR技术都明显优于CT常规扫描，从而为阑尾炎的正确诊断提供了有利的影像依据;当阑尾周围已形成包裹时，对于软组织肿块内部密度改变情况，如肿块内是否有粪石钙化，是否有坏死;以及与周围脏器的关系，腹腔积脓情况等的显示也较CT常规扫描更具方位感和立体感。由于MPR可以从不同角度多方位全面观察阑尾及其与周围组织脏器的情况，从而弥补了CT常规扫描的不足，明显减少了误诊及漏诊的发生。
急性阑尾炎的主要CT表现是异常的阑尾和阑尾周围的炎症，并常常伴有邻近肠腔的改变。阑尾增粗、扩大，横径超过6mm，甚至10mm以上。而在CT常规扫描上，增粗的阑尾常可能与空虚的小肠混淆，但通过MPR重组图像，特别是冠状位图像，可得到明确分辨(本组4例)。由于阑尾炎发病的常见原因是由于阑尾结石阻塞管腔使腔内黏液积聚，并使阑尾黏膜损伤发炎所致，因此阑尾壁增厚和(或)阑尾周围炎症是诊断急性阑尾炎的直接征象[1]，并借此与发生于阑尾及肠道的其它病变鉴别，如盲肠肿瘤、阑尾癌、类癌、阑尾粘液囊肿等[4];而无此征象时，不能仅依据阑尾结石及钙化做出急性阑尾炎的诊断。本组3例CT常规扫描及MPR显示均与文献报道相符。阑尾周围炎症，按轻重程度分为阑尾周围炎、阑尾周围蜂窝织炎、阑尾周围脓肿。阑尾周围炎的主要表现为阑尾周围脂肪层内出现片絮状或条纹状稍高密度的炎性渗出影，为较早期改变;而阑尾周围蜂窝织炎常表现为阑尾区边界不清、密度均匀或不均匀的软组织密度影。由于网膜的包裹和阑尾本身的肿胀坏死，阑尾常不能很好显示，此时应该注意与小肠克隆氏病、肠道肿瘤、附件脓肿或肿瘤进行鉴别。本文认为，由于MPR重组技术对软组织肿块内部密度改变情况，以及与周围脏器的关系的显示明显优于CT常规扫描，因此在鉴别诊断上具有一定价值，并为后期的CT增强扫描和钡餐检查提供了更多的参考依据。当软组织内出现散在最大径超过1cm的斑点状钙化时，结合病史，多提示阑尾穿孔的可能性大[5]，本组3例有此表现，并经手术病理证实。邻近肠腔的改变主要表现为盲肠及邻近小肠肠壁的水肿、增厚。据文献报道，急性阑尾炎约70%[1]伴发盲肠周围炎，本组为54.5%(6/11)，较文献报道低，可能与本组病例数较少及病情轻重程度有关。从收集的资料分析，发生急性阑尾炎时，由于炎症向周围组织的浸出，常使邻近肠腔发生改变，因此当发现右中下腹区域肠道异常时，应特别注意对阑尾的观察，以免发生漏诊。
总之，利用非增强螺旋CT检查快速、涵盖内容全面的优势，并配合MPR技术，明显提高了急性阑尾炎的诊断符合率，特别是对于夜间急诊病例，不但有效的节省了时间，而且为相同部位、同一症状的不同病变提供了进一步检查的参考依据，从而有利于临床治疗方案的制定。
参考文献
1. 李松年，唐光健，主编.现代全身CT诊断学[M]. 北京：中国医药科技出版社， 1999， 1017.
2. Ege G， Akman H， Sahin A. Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis [J].British Journal of Radiology， 2002， 75: 721-725
3. 周根全，何之彦，刘爱群，等. 非增强螺旋CT扫描对急性阑尾炎的诊断价值[J].临床放射学杂志，2003，22(9):758-760
4. TC See， C S Ng， C J E Watson. Appendicitis: spectrum of appearance on CT [J]. British Journal of Radiology， 2002， 75: 775-781
5. 唐肇普，白人驹.穿孔性与非穿孔性阑尾炎的CT鉴别诊断价值[J].临床放射学杂志， 2004， 23(2):135-138
6. 陈传涛，王军，田茂章，等.多层螺旋CT对阑尾病变的临床应用价值[J].中国CT和MRI杂志，2008，6(3):77