【摘要】 目的 评价螺旋CT对出血坏死性胰腺炎早期诊断及随访的临床价值。 方法 经螺旋CT检查诊断出血坏死性胰腺炎36例，均经临床及手术病理证实。 结果 36例中CT首诊提示正确诊疗34例，诊断符合率94%。早期CT表现为胰腺外形轮廓肿大、胰周脂肪层模糊或消失，胰腺实质内可见范围不等的低密度坏死灶，肾前筋膜增厚，胰周间隙渗出及积液，合并蜂窝组织炎等。随访中，4例死于多脏器功能衰竭，其余经手术和对症诊疗后有不同程度恢复。 结论 螺旋CT检查能及早发现出血坏死性胰腺炎的病理变化，并可作为随访该病病情转归的重要方法。
【关键词】 胰腺炎;体层摄影术; X-线计算机
[Abstract] Objective To evaluate the value of early diagnosis and the follow-up of bleeding and necrotizing pancreatitis by spiral CT. Methods 36 cases with bleeding and necrotizing pancreatitis confirmed by clinical operation and pathology were examined by spiral CT. Results The accurate rate of diagnosis by spiral CT was 94%(34/36).The CT findings mainly included pancreas swelling， peripancreatic fat faintness or vanish，necrosis of pancre without enhancement， vento--kidney tendon incrassation， peripancreatic space fluid collection， phlegmon， etal. During the follow-up period， all cases recovered gradually after operations and treatment of symptoms excepting 4 cases who died caused by complications such as multiple organ dysfunction. Conclusion spiral CT can identify Bleeding and necrotizing pancreatitis early and also can regard as a significant follow-up method.
[Key words] pancreatitis; tomography; x-ray computed
急性出血坏死性胰腺炎是一种病情凶险，并发症多的严重疾病，若不及时诊治，死亡率很高，临床一般难以早期做出明确诊断，尤其当患者临床表现不典型，血、尿淀粉酶增高不显著时，更易和其它急腹症相混淆。CT作为一线检查诊断方法，根据胰腺形态、密度、轮廓、周围间隙的改变，能为确立诊断做出提示，且可对病情的演变进行动态跟踪，确定有无并发症等。本文旨在通过螺旋CT检查资料的回顾性分析，讨论出血坏死性胰腺炎的CT表现特征，及其在临床早期诊断和治疗随访中的价值。
本组36例，男21例，女15例，年龄22-64岁，平均46.6岁。发病就诊最短时间为1h，最长为44h，病初临床表现为上腹部持续性疼痛、恶心、呕吐等症状，所有病人均做血、尿淀粉酶检测及螺旋CT检查，其中手术治疗18例。
使用GEprospeed AI螺旋CT机。矩阵512×512，扫描条件120Kv、220Mas。首诊检查时间为1h-6d，检查次数4-7次左右，扫描层厚3mm～5mm，螺距1-1.2.行增强CT检查9例。
CT首次检查显示胰腺外形轮廓弥漫性肿大者25例，局限性肿大11例，肿大胰腺内部见斑点、斑片状的高密度和/或低密度灶，提示坏死和出血(图1)，在随后的复查中显示胰腺肿大的变化。显示边缘粗糙、欠规则、分界模糊者24例(图2)，周围脂肪间隙消失21例(图3)。胰腺周围积液情况：早期胰腺周围出现细带状低密度，肠系膜动、静脉血管周围、小网膜囊出现较早。随病情演变，表现为及肾旁前间隙低密度区，腹腔游离性积液区以及假性囊肿形成。以上征象在所有病例中都可单一或同时出现。出院随访过程中发现吉氏筋膜长期增厚8例(图4)，假性囊肿6例(图5)，肝脏实质内密度的降低提示肝脏损害者20例，反复发作者3例，死亡4例。本组病例中螺旋CT首次检查显示胰腺病变并提示诊断正确者34例，诊断符合率94%(34/36)。随访中除4例死于多器官功能衰竭等并发症者，其余均有不同程度的恢复。
图1胰头颈内见斑点状低密度灶，胰周渗出液。左肾吉氏筋膜增厚，胆囊内见结石，肝内密度弥漫性降低。图2边缘粗糙、欠规则、分界模糊，周围脂肪间隙消失。图3胰腺肿胀，脂肪间隙消失，胰腺周围、肠系膜动静脉血管周围、小网膜囊出现细带状低密度。图4胰腺炎后左肾前筋膜长期增厚。图5胰腺大范围坏死，紧存少许胰腺实质，胰腺周围积液，渗出也较明显;图6腔静脉旁假性囊肿。
1.出血坏死性胰腺炎的临床特点为急性发作性上腹部疼痛、恶心、呕吐、胃肠胀气，早期即可出现休克、胰腺淀粉酶升高等。病因很多，其中以胆道疾病、酒精中毒及过分油腻食物等为多见。发病机制复杂，比较公认的观点[1]是胰腺管道系统暂时或永久性的阻塞，导致胰腺分泌物突然释放于胰腺间质组织而引起自溶性的改变。病理特点：在胰腺组织内有大片出血、坏死及炎症反应，同时残留组织内可见小叶内导管扩张，病情进展中胰周形成蜂窝组织炎改变(图5)。CT显示胰腺显著增大或局限性增大，密度不均匀，出血区呈高密度灶，坏死区呈低密度灶，边缘水肿，胰周脂肪组织坏死而变毛糙、模糊。常伴有不同部位的积液。急性液体积聚发生率在30-50%[2]， 本组16例，占44.4%(16/36)，当胰尾于脾脏内下方显示团状略高密度区时，提示脓肿可能形成，其渗出液也可在网膜囊内积聚。后期常见并发症为胰腺假性囊肿形成(图6)，本组中有6例。有人报道胰腺炎可以造成肝脏损害和脾梗死[3，4]本组中肝脏损害20例，表现为肝脏实质内密度的降低(图1、3)和转氨酶增高。未发现有脾梗死者，
2.对急性胰腺炎的诊断最常见的是实验室对血、尿淀粉酶的测定[5]，但早期化验指标无明显增高的患者，即能通过CT影像学上的改变，为临床诊断提供依据，尚可根据胰腺的外形、轮廓、密度、出血、坏死、积液等情况来判断其严重程度，具有特异性。对急性胰腺炎的转归、进展、变化及并发症的形成等进行随访，效果良好。能易于发现腹腔异常液体积聚和假性囊肿形成。有人认为CT增强扫描是诊断胰腺坏死最可靠最最准确的方法[6]，本组中进行增强者9例，均是在病情稳定后进行，我们认为对出血坏死性胰腺炎强化要慎重选择。以防加重其病情。
3.螺旋CT检查的价值在于通过影像学特征性改变，早期识别和提示胰腺的脂肪组织坏死和胰周蜂窝组织炎的病灶，以及腹膜间隙等处的积液和脓液情况，以便临床掌握时机，及时清除坏死组织，减少并发症。应该做出的是急性出血坏死性胰腺炎早期CT表现与单纯水肿性无明显差别，水肿性胰腺炎只有胰腺肿大和轻微的炎性反应，临床症状亦较轻[7]。本组中36例有29例早期螺旋CT扫描与水肿型相仿，主要由于病程短，胰腺坏死区域密度减低不明显，因此动态CT复查和增强扫描可以早期发现出血灶和坏死区，以指导临床治疗。在后期随访过程中，若存在有胰腺假性囊肿还可在CT引导下经皮细针穿刺引流。
参考文献
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