作者：梁长松 陈忠 叶文钦 陈泽文 马超进 廖妙优
【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤(DAI)的低场强MRI表现与诊断价值。 方法 回顾性分析60例临床诊断DAI患者的低场强MRI表现，对比分析MRI多序列成像对DAI病灶显示敏感序列及信号特征、分布特点。结果 质子密度加权像(PDWI)及T2加权像(T2WI)对DAI影像诊断具有敏感性，病灶显示率高于T1加权像(T1WI)，容易发现病灶且表现为高密度和/或高信号。 结论 MRI是DAI首选影像学检查方法，低场强MRI能对DAI作出准确诊断。
【关键词】 脑损伤; 弥漫性轴索损 伤; 磁共振成像
[Abstract] Objective To explore the lower-strength MRI appearances of diffuse axonal injury (DAI) and their diagnostic value. Methods A retrospective study of lower-strength MRI appearances of 60 cases diagnosed as DAI.The characteristics of signal and distribution of the DAI lesions on every MRI sequence were compared and analyzed. Results PDWI and T2WI could significantly improve DAI detecting-rate and more sensitive compared to T1WI. All lesions were showed high density on PD-weighted images and hyperintensity signal on T2-weighted images. Conclusion MRI should be considered as the best examination of DAI. Lower-strength MRI can diagnose DAI rightly.
[Key words] brain injury; diffuse axonal injury; magnetic resonance(MR)
脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是闭合性脑外伤中一种原发性脑损伤，病情重，死亡率和致残率高。以往DAI均是尸检病理诊断，近年来由于CT和MR的广泛应用，使DAI的临床诊断成为可能。现就我院2003年02月～2008年02月诊断为DAI的60例MRI表现进行回顾性分析，总结如下。
资料与方法
1.临床资料 本组男42例，女18例，年龄2～67岁，平均年龄29.5岁，其中交通伤54例，高处坠落伤6例，均在外伤后2h～10d内行MRI检查。患者伤后均出现昏迷，昏迷时间：2h～36d。入院后格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale，GCS)评分&>8分26例，GCS&<8分34例，全部病例经MRI诊断以及临床证实。
2.检查方法 磁共振仪为岛津SMT-50X/H 0.5T超导扫描仪。头部线圈，层厚8mm，层距2mm。扫描参数：矩阵256×256，SE序列，T1WI TR/TE=500/20ms，T2WI扫描使用双回波法(DABER)：TR=2000ms，TE=25、110ms，获得PDWI、T2WI图像。常规横断位T1WI、DABER加矢状位T1WI，若横断扫描疑有胼胝体和/或脑干损伤时，加扫矢状位DABER。
3.DAI诊断条件 ①受伤时头部处于加速运动状态;②伤后持续昏迷，少数有中间清醒;③无明显定位体征④MRI表现为脑白质、胼胝体、脑干片状、条状T1WI等或稍低信号、T2WI高信号，单发或多发;⑤部分病人脑白质区有低密度灶及小点状出血，与临床症状不相符合。
结 果
1.病灶分布及大小 本组60例患者，共检出病灶244个，位于两侧脑白质区154个，占63%;基底节区8个，占3%;胼胝体44个，占18%;丘脑12个，占5%;脑干26个，占11%。病灶大小：&<0.5cm者154个，占63%;0.5～1.0cm者49个，占20%;1.0～2.0cm者41个，占17%。胼胝体30个位于压部，14个位于体部及膝部。
2.病灶信号及形态特点 按信号特点分非出血性和出血性DAI。非出血性DAI 41例186个病灶，占76%，T1WI显示为稍低或等信号(图1、7)，T2WI均显示为高信号，边缘不清晰(图2、4、6)。出血性DAI 19例58个病灶，占24%，MRI表现形式复杂，其中以等T1长T2信号15个，短T1长T2、短T1短T2信号33个，病灶呈混杂信号10个，T2WI低信号小血肿周围见长T2水肿信号，呈“靶征”(图10)。所有病灶PDWI均显示为高密度(图3、5、12)。病灶形态特点：165个呈圆形或卵圆形，79个呈片、条状，边缘欠清晰。75%(45/60)的患者见不同程度弥漫性脑肿胀。
3.其他合并脑损伤 DAI常合并其他颅脑外伤，本组60例患者中其中合并皮层挫裂伤43例，硬膜下血肿23例，硬膜外血肿3例，蛛网膜下腔出血26例，脑室内出血3例，硬膜下积液15例。
讨 论
1.发病机理及病理 DAI这一病理学名词是Adams[1]等1982年提出的。当头部在外力作用下产生加速度运动尤其是角加速度运动时，引起不同脑组织间产生相对位移，使脑组织发生碰撞、牵拉、吮吸，又由于脑的不易屈性很低，遂在灰白质临界部位发生剪力作用，白质联合纤维(轴索)撕裂，在轴索撕裂处，血管和毛细血管撕裂，形成DAI。经实验研究表明[2]，DAI病理改变为轴索扭曲、肿胀、断裂，轴浆外溢，可见到回缩球和小胶质细胞簇，轴索周围间质性水肿，血管和毛细血管的损伤形成出血灶。
2.DAI的低场强MRI表现 DAI好发于轴索积聚区，如脑白质、胼胝体、脑干背外侧、内囊、基底节区。文献报道[3]脑白质病灶占59.1%～67%，胼胝体占20%～21%，本组分别为63%、18%，发生于脑干、基底节区、丘脑、内囊、大小脑脚相对较少。Adams[1]将DAI分为3型：I型，较轻，损伤仅见于大脑灰白质交界区、大脑白质;II型，损伤较重，基底节区及胼胝体损伤;III型，严重损伤，中脑背外侧、脑干上部、大小脑脚受累。胼胝体损伤常伴有脑室出血，这是由于沿胼胝体穹隆和间隔表面室管膜的毛细血管和小静脉丛破裂所致。DAI病灶大小多为0.3cm～2.9cm，并随位置不同而变，周边部病变一般小于中心部病变，病变呈圆形或椭圆形，长轴与纤维束平行[4]，本组资料显示病灶小于0.5cm者占63%，0.5cm～1.0cm者占20%，病灶形态多为圆形或椭圆形，与文献报道相符。
1978年CT首次用于DAI的诊断，1990年Levi[5]等分析了100例DAI，提出比较系统的CT诊断标准，但DAI多为非出血性病灶，CT检出率较低[6]。MRI高组织分辨率、多方位多序列成像及无骨伪影干扰等特点，在诊断脑实质内的非出血性小病灶方面，特别是对脑干、胼胝体、小脑等损伤灶的观察上，MRI明显优于CT。MRI虽然不能直接显示神经轴索的损伤，但可直接显示DAI引起的脑内小出血灶、间质水肿等，可以通过间接征象来诊断。本组资料显示，DAI在T1WI多呈等、稍低信号，部分信号不均，可见高信号，为病灶合并出血，因此T1WI还可区分病灶的性质，低信号提示DAI引起的间质水肿，高信号为小血管撕裂引起的局灶性出血。国内学者应用快速小角度激发梯度回波(FLASH)序列，能显著提高脑内小灶性出血的检出率[7]。T2WI敏感性优于T1WI，多表现为高信号，如合并急性期或超急性期出血者，则出血灶呈低信号，周围水肿带呈高信号，呈特征性的“靶征”。靳二虎等[8]应用液体衰减反转恢复(FLAIR)序列，抑制脑脊液的信号，使病灶得以突出显示，可提高T2WI序列对DAI病灶的检出能力。PDWI敏感性最高，病灶均表现为高密度，且合并出血者比非出血性病灶密度更高。MRI矢状位能完整、清楚显示胼胝体及脑干结构，加扫T2WI、PDWI矢状位对胼胝体、脑干病灶显示具优势，利于病灶大小、位置、数目及信号变化的观察。虽然常规MRI比CT更敏感地发现病灶，但常规MRI对DAI病灶显示仍有不足，存在低估病灶范围、数量的问题，Huisman等[9]研究发现扩散加权成像(DWI)能推测DAI病灶的病理变化方面的信息，且对于超急性期病灶，DWI最为敏感[10]，DWI扫描速度极快，可克服超急性期患者因躁动而不宜做MRI检查这一难题。最近研究表明[11]，磁敏感序列成像(SWI)容易检出能够造成局部磁场不均匀的病变，在显示颅内微小出血等方面较常规TSE、FLASH序列更为敏感，SWI的应用对DAI病人的评价、治疗处理有很高的价值。
MRI是诊断DAI最佳的检查方法，基层医院使用低场强MRI也可准确的反映DAI的病灶部位、大小、数目、信号特点及并发的颅内其他损伤，认识DAI的低场强MRI的表现，以期加强基层医院对DAI早期诊治，降低外伤患者的伤残率和病死率。
参考文献
1. Adams JH，Grahan DI，Murray LS，et al. Diffuse axonal injury due to non-missile head injury in humans: an analysis of 45 cases[J]. Ann Neurol，1982，12(6):557-562.
2. 温智勇，张淑清，吴恩惠，等. 脑弥漫性轴索损伤的实验性研究[J]. 中华放射学杂志，1996，8(30)：553-557.
3. 庄伯蓁，林清池，杨天和，等.脑弥漫性轴索损伤的MRI特征(53例分析)[J].临床放射学杂志，1997，16(5)：265-267.
4. 李联忠，戴建平，赵斌，等.MRI诊断与鉴别诊断.北京：人民卫生出版社，2000，273.
5. Levi L，Guiburd JN，Lemberger A，et al. Diffuse axonal injury: analysis of 100 patients with radiological signs. Neurosurgery[J]，1990，27(3):429-443.
6. 湛洪基，雷益，李顶夫，等.脑弥漫性轴索损伤的CT与MRI对比研究[J].中国CT和MRI杂志，2005，3(4)：13-15.
7. 徐玉琴，陈建国，郏潜新，等. FLASH序列在脑弥漫性轴索损伤中的诊断价值[J]. 临床放射学杂志，2007，26(7)：657-660.
8. 靳二虎，梁宇婷，马大庆，等. 磁共振快速液体衰减反转恢复序列对亚急性和慢性蛛网膜下腔出血的诊断价值[J]. 中华放射学杂志，1999，33(6)：384-387.
9. Huisman TA，Sorensen AG，Hergan K，et al. Diffusion-weighted imaging for the evaluation of diffuse axonal injury in closed head injury[J]. Comput Assist Tomogr，2003，27(1)：5-11.
10. 李瑞琪，王剑杰，冯宝婕，等.磁共振成像在脑弥漫性轴索损伤中的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2008，2(6)：10-12.
11. 钟镜联，洪国斌，梁碧玲，等.磁敏感成像在颅内微小出血诊断中的应用探讨[J].中国医学影像技术，2008，24(4)：507-509.