作者：张丽雅 周旭峰 高志翔 卢超 刘晓萍
【摘要】 目的 探讨脑梗塞患者颅内动脉硬化程度和特征，评价MRA对颅内动脉硬化诊断价值。方法 采用东芝1.5TMRI对140例脑梗塞患者和156例正常人进行脑血管MRA检查。 结果 脑梗塞组颅内动脉硬化检出率高于正常组、重度颅内动脉硬化梗塞组明显高于正常组。 结论 颅内动脉硬化与脑梗塞有很好的相关性，是脑梗塞的主要危险因素，MRA对颅内动脉硬化分度及早期血管狭窄病变诊断具有重要的意义，可为脑梗死诊断治疗及预防提供参考资料。
【关键词】 颅内动脉硬化;磁共振血 管成像;脑梗塞
[Abstract] Objective To explore the extent of intracranial atherosclerosis and characteristics of cerebral infarction patients， evaluate the value of MRA in diagnosing intracranial atherosclerosis. Methods Toshiba 1.5TMRI contrast to the MRA test results of 140 cerebral infarction patients and 156 normal patients. Results Group of intracranial cerebral atherosclerosis detection rate higher than the normal group， severe intracranial atherosclerotic infarction group was significantly higher than normal Group. Conclusion Intracranial atherosclerosis and cerebral infarction have good correlation， are the main risk factors for cerebral infarction，MRA has an important value in diagnosing the extent of intracranial atherosclerosis and early vascular stenosis ， which provide references for the diagnosis and treatment and prevention of cerebral infarction .
[Key words] intracranial atherosclerosis; MRA; cerebral infarction
颈外动脉粥样硬化，早在50年代就开始对它的研究[1]，其与脑梗塞的关系也得到认可。众多学者认为，颈动脉粥样硬化是发生脑梗塞的原因之一[2，3]。对颅内动脉硬化严重程度进行评估，可以为缺血性脑血管病的诊断、治疗和预防提供依据。目前应用MRA对颅内动脉硬化程度进行评估未见相关报道，本课题应用磁共振血管成像(MRA)对动脉硬化程度进行评估，分析颅内动脉硬化的程度与脑梗塞关系。
材料与方法
研究对像：2007年1～10月在我院神经内科门诊及住院病例中，年龄在45岁以上，临床诊断缺血性脑血管病，均经DWI检查确诊为急性期脑梗塞的患者，排除颅内其他疾患。脑梗塞组140人，男84 人，女56人。年龄45～70岁，平均年龄58±7.4。正常组来自单位正常体检者 156人，男89人，女67人。年龄 45岁～65岁，56.4±6.8岁，均经详细询问病史，无心脑血管病及其他慢性疾病，经MRI或CT、生化检查无异常发现。
1.检查方法 检查采用东芝公司生产的Ventag型磁共振诊断仪，进行头部MRA检查扫描参数为;TOF3D TR=30ms，TE=8ms，FA=20。DWI检查扫描参数; SE-EPI，TR=6000ms，TE=100mm，FA=90，DWI检查阳性均显示为颈内动脉供血区域急性期梗死，DWI呈高信号，ADC图呈低信号。其中急性期脑梗塞60例，腔隙脑梗塞26例，脑梗塞+腔隙性脑梗塞54例。
2.检测指标 脑动脉硬化程度判断:根据血管形态、走行、血流信号改变及远端血管显示程度评估和综合分析。其中血管血流信号改变可为一支或多支血管。具体诊断标准为:
2.1轻度脑动脉硬化 一支或多支血管狭窄表现为局部血流信号减弱，远端血管显示正常。(图1)
2.2中度脑动脉硬化 一支或多支血管狭窄表现为局部血流信号明显减弱或消失，远端血流显示欠佳或减少。(图2)
2.3重度脑动脉硬化 一支或多支血管狭窄表现为局部血流信号中断，远端血流信号消失。(图3)
3.统计学分析 本文采用独立样本的t检验;计数资料以率(%)表示，行χ2检验。采用SPSS 11.0软件进行数据处理。
结 果
依据上述诊断标准，本组MRA检测动脉硬化结果及脑动脉硬化程度比较见表1.2正常对照组与脑梗塞组脑动脉硬化检出率检出率为41.6%(65/156)，脑梗塞组脑动脉硬化检出率检出率为85%(119/140)，脑梗塞组动脉硬化检出率高于正常组P&<0.001(表1)
脑动脉硬化程度：脑梗塞组：轻度硬化24(20.1%)例，中度硬化46(38.6%)例，重度硬化49(41.7%)例，正常组轻度硬化46(70.7%)例，中度硬化13(20%)例，重度硬化6(9.2%)例，轻度动脉硬化检出率对照组高于脑梗塞组，重度脑动脉硬化脑梗塞组高于正常组p&<0.001(表2)
讨 论
1.脑动脉硬化程度评估 脑动脉硬化是指脑动脉的管壁由于脂类物质沉积和内膜受损，血小板、纤维素等物质积聚在损伤的血管壁的内膜上，使管壁结缔组织增生，内膜粗糙，弹性减退，管腔狭窄，血液中有形成份易粘附在内膜病变部位，并逐步形成动脉血栓，血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞而致脑梗塞。目前种族差异对动脉粥样硬化的影响已得到公认。亚洲人动脉粥样硬化病变好发于颅内动脉，而欧美人好发于颅外动脉，特别是颈动脉[4]。有关我国缺血性脑血管病颅内动脉硬化的研究较少，脑动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要危险因素之一，被认为与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死有关[5]迄今临床尚无早期诊断的特异性指标。脑动脉硬化程度，既往主要是根据临床表现、实验室检查及眼底动脉硬化程度进行诊断，应用眼底镜检查，根据眼底动脉硬化程度，间接判断颅内动脉血管硬化程度，具有一定主观性，或应用TCD检测，根据其血流频谱形态、峰值速度、血流参数(PI、RI、S/D)、声频变化等综合评价脑动脉硬化的轻重程度，仍有一定局限性，国际公认的金标准——血管造影，可以准确的评价颅内、外动脉不同程度的狭窄(包括轻度狭窄)， 但不能显示管壁病变，且检查具有一定创伤性和射线损伤，不易作为脑血管病常规检查。MR脑部血管成像多采用时间飞跃法(tine of flight TOF)是临床上应用最为广泛的MRA方法，该技术基于血流的流入增强效应，一般采用TR较短的快速扰相GRETIWI序列进行采集，成像容积或层面内的静止组织被反复激发而处于饱和状态，磁化矢量很小，从而抑制背景组织：而成像容积之外的血液没有受到射频脉冲饱和，当血液流入成像容积或层面时就具有较高信号，与成像组织之间形成较好的对比。该技术无创伤、不需要注射造影剂、无射线损伤，重复性好，受主观因素影响较小。
动脉硬化是导致血管狭窄的主要原因，因此，血管狭窄程度与动脉硬化程度相关，应用MRA对血管狭窄程度判断目前多采用国际通用目测直径法，以动脉近心端正常管腔作为参照值，计算公式为血管狭窄程度=(狭窄部位近心端直径-狭窄处直径)/狭窄部位近心端直径×100%。由于颅内血管较细，应用该方法判断欠准确，且操作复杂，不利于临床应用。由于MRA是对血流进行成像，其信号强弱主要反应的是血流量和血流状态，而血流量的多少主要与血管腔大小有关，因此，笔者认为可以根据血流信号的强弱对血管狭窄程度进行判断，从而对动脉硬化程度进行评估。方法简便易行，易于临床操作。
2.脑动脉硬化与脑梗死关系 脑梗塞常见于重度脑动脉粥样硬化与重度脑动脉狭窄者，本研究显示140例缺血性脑血管病患者中，119例存在不同程度的脑动脉动脉硬化，颅内动脉硬化发生率(85%)明显高于对照组(41.6%)。另外在脑梗塞组中重度动脉硬化发生率为41.7%明显高于对照组(9.2%)(p&<0.001)，说明颅内动脉硬化及其程度与脑梗塞发生有关。因此对于中老年人，MRA发现有狭窄或严重动脉硬化，就要警惕有脑梗塞发生之可能。由于动脉硬化的形成过程是相当缓慢的，动脉硬化并不是到老年才开始发展起来的，而是随着年龄的增长发生进行性的加重，多数病人不一定有临床症状，往往容易被人们忽视。但随着脑动脉硬化的逐渐加重，脑组织会因缺血而软化、坏死，脑细胞变性死亡，最后产生脑萎缩和脑动脉硬化性痴呆或脑梗死及脑出血。因此早期认识和预防脑动脉硬化十分重要。应用MRA对脑动脉硬化患者早期检查，发现和评估动脉硬化程度，及时做中风预报，指导临床治疗，定期复查可以观察疗效，了解疾病进展情况、判断预后。预防和推迟脑动脉硬化患者脑血管病的发病时间，减轻致残程度和降低死亡率。
3.问题及展望 MRA通过对血管狭窄程度判断，评估脑动脉硬化程度，评价脑动脉硬化与脑梗塞关系，但是目前研究认为脑梗塞除与动脉硬化血管狭窄程度有关外，还与斑块的稳定性有关，超声波、MRI及CT等检查对颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、粥样硬化斑块内的成分及表面形态等进行检测和评价，评估斑块稳定性其准确性较高;但对于颅内血管斑块的显示能力无论超声、CT以及MRA原始图像、T1WI、T2WI、PDWI及GRE等序列均较差，准确评价颅内血管动脉粥样斑块的稳定性，有待于MRI软硬件的进一步提高。
参考文献
1. Madl C Grimm G， Kramer I，et al.Cognitive brain function in non-denented patients with low-guade and bigh-grade carotid artery stenosis[ J]Eur J Clin lnvest.1994.24:559.
2. Falk E. Why do plaque rupture [J] Circulation.1992.86(SUPPL III)：30.
3. Ballotta E Da G， Renon L. Carotid plague gross morphology and clinical presentation: a prospective study of 457 carotid artery specinens[J].J Surg Res.2000.89(I):78.
4. Caplan LR， Gorelick PB， Hier DB，et al. Race， sex and occlusive cerebrovascular disease: a review[J]. Stroke， 1986，17:648-655.
5. Henry JM，Barnett JP，Stein BM，等著.卒中病理生理、诊断及其治疗.高旭光，译.第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001.1-36.