【摘要】 目的 分析胃肠间质瘤的多层CT(MSCT)征象，探讨MSCT的诊断价值。 方法 回顾性分析21例经手术病理证实胃肠间质瘤的三期MSCT征象。 结果 肿瘤发生于胃11例，空肠4例，回肠3例，肠系膜2例，食道1例。21例中，良性3例，交界性4例，恶性14例。肿瘤呈类圆形或不规则形，密度均匀实性者4例，不均匀实性者9例，囊实性混合者8例，有1例钙化灶。良性胃肠间质瘤体积较小，密度均匀，肿瘤坏死及囊变少见，病灶边缘光整。恶性度较高的胃肠间质瘤CT表现为：肿块相对较大，密度不均，肿瘤中央坏死及囊变多见;肿瘤边缘多不光整，可呈分叶状。增强扫描表现为肿块实性部份动脉期、门脉期明显强化，平衡期强化无减退。转移病灶与原发灶的CT表现相似。结论 MSCT三期检查能够反映肿瘤强化特点，CT检查有助于胃肠道间质瘤的准确定位，以及观察肿瘤与周围组织结构关系情况。
【关键词】 胃肠间质瘤; 体层摄影 术; X线计算机; 三期 增强扫描
[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of multi-slice spiral CT on gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Methods Retrospectively analyzed both of the plain and three-phase dynamic enhanced CT features in 21 cases with whom were proved by pathology. Results The tumors originated from the stomach (n=11)， jejunum (n=4)， ileum (n=3)， mesentery (n=2)， esophagus (n=1). Of these， 3 cases were benign， 4 cases were conjunctional and 14 cases were malignant. The lesions were oval or irregular in shape. The tumors appeared as homogeneous dense solid (4 cases)， heterogeneous dense solid (9 cases)， cystic-solid mixed (8 cases)， one case calcification. Benign GISTs mainly appeared as small size， equable density， smoothing border lines， while malignant GISTs mainly qualified as large size， heterogeneous density， necrosis and cystic changes in the center; smoothly and lobulated border lines. The solid portion of tumors showed marked enhancement in the arterial and portal venous phase and in the equilibrium phase. The CT imaging of metastasis were similar as primary tumors. Conclusion Three-phase spiral CT examination can demonstrate important features of GISTs， CT study is helpful for locating the tumor and observation of relationship of the tumor and surrounding structures.
[Key words] gastrointestinal stromal tumor; tomography; X-ray computed; three-dy namic enhanced scanning
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是消化道最常见的原发性间叶性肿瘤[1]，在1983年由Magur和Clar[2]提出并命名独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，在此之前，由于医学局限性，误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤，直至1983年，由于病理免疫组化发展、普及，以及CT进步，使原来临床少见胃肠道间质瘤增多，现收集我院经手术病理证实的21例胃肠间质瘤，对其临床资料及CT表现进行回顾性分析，提高增强对胃肠间质瘤的认识，探讨其MSCT诊断价值。
材料与方法
1.病例资料 收集我院04年至今并手术治疗，有病理免疫组化结论的胃肠道间质瘤病例21例，男7例，女14例，年龄33～82岁，平均年龄57岁，按部位区分，胃11例，空肠4例，回肠3例，肠系膜2例，食道1例。临床症状腹部包块11例，腹痛10例，腹胀7例，便血6例。
2.CT设备与检查方法 设备采用日本Toshiba公司Aquiliom4排螺旋CT机，层厚、层间隔均为7mm，容积扫描，患者禁食8小时以上，上腹部扫描前中服温开水500ml。每例患者均行平扫及多期动态扫描，选用非离子型增强对比剂碘比醇，总量1.5ml/kg，体重计算。注射流率3.0ml/s，经肘静脉注射，动脉期25秒，门脉期50秒，平衡期90秒，延迟期120秒。部份患者增强扫描完成后，行多平面重建(MPR)。
3.病理学诊断标准 免疫组化CD117(+)、CD34(+)、S-100(-)、Desmin、SMA弱阳性或阴性作为诊断GIST的标准。
结 果
1.手术及病理检查 肿块直径为2.1cm～22.1cm，平均8.2cm。呈类圆形5例，其余分叶状或不规则形，肿块2例坏死与管腔相通;与周围组织粘连7例;5例有反应性增生标准的淋巴结。淋巴结未见转移，21例肿瘤中，原发于胃11例，空肠4例，回肠3例，肠系膜2例，食道1例。肝转移2例。腹腔种植转移6例，免疫组化CD117阳21例，CD34阳性18例，S-100灶性阳性4例，SMA(+)5例。良性病变3例，交界性4例，恶性病变14例。
2.CT检查 术前CT诊断的直径小于5cm3例，大于5cm18例，胃11例，小肠7例，肠系膜例2例，食道1例。与手术结果对比，CT术前定位符合率81%(17/21)。本组GIST中，4例边界清且与周围脏器及血管面清晰;此部分肿瘤密度多均匀，3例肿瘤边缘较模糊，局部呈轻度分叶改变。肿瘤与周围结构显示欠清晰，此部分肿瘤密度多不均匀。14例CT表现肿块边界不清晰，少数因累及周围结构面分界不清晰，这部分肿瘤的特点是肿瘤实体大，呈分叶或不规则型生长，肿瘤中央多呈坏死、及液化密度。6例见肿瘤内或周围迂曲血管影，有1例回肠肿瘤引起腹腔、盆腔出血，1例多发种植转移，误诊为卵巢癌合并转移。动脉期可清晰显示肿瘤内血管影，和肿瘤的供血动脉，本组资料可清楚显示肿瘤内迂曲血管影(6/21)。肿瘤实质部份平扫CT值32-48Hu，动脉期48～104Hu，门脉期CT值48-110Hu，平衡期CT值45-100Hu。延迟期CT值42～97Hu。动脉期强化，门脉期明显强化，平衡期强化无减退。延迟期强化稍有减退。
讨 论
GIST的临床与病理特点 GIST常归为平滑肌类瘤或神经源性肿瘤，直到20 世纪80年化初才给予命名。GIST可发生于食道至肛门的胃肠道全长范围，另外包括网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜等，是胃肠道最常见的非上皮性肿瘤[6]，临床上起病隐匿，患者多以腹痛，腹胀，腹部肿块，便血就诊。平均年龄50～60岁，发病部位以胃最常见，小肠次之，本组临床资料与文献大部分一致。
GIST病理特点是形态多变，排列结构多样，光镜下很难与真正的胃肠道平滑肌瘤或神经源性肿瘤鉴别，只有免疫组化水平或电镜下才能区别，CD117或CD34是诊断GIST的特异抗体，只有CD117、CD34至少有一阳性表达才能诊断GIST[3～7]。95～100%的患者CD117表达阳性和强阳性是目前区别GIST与平滑肌瘤或神经源性肿瘤的重要的手段。
GIST的影像检查方法较多，可作CT、MRI、胃肠道造影、内镜和B超检查。螺旋CT对胃肠病变具有很好的组织对比，可清晰显示管腔、管壁及周围结构，螺旋CT扫描是GIST的最常用和最有价值的检查手段之一[8]。GIST一般瘤体较大、邻近组织器官及胃肠道受压、移位，边缘显示模糊或不清，中央或边缘在较多的坏死及液化，肿瘤较大时可以进行三维重建，多平面、多角度观察病变，有利于病灶的准确定位，易于鉴别肿瘤来源。提高肿瘤的诊断准确率。本组资料采用平扫及多期动态扫描，对肿瘤的强化过程实施动态观察。GIST属富血供肿瘤，CT增强较其他检查有明显的优势，动脉期可清晰显示肿瘤内血管影，和肿瘤的供血动脉，本组资料可清楚显示肿瘤内迂曲血管影(6/21)。肿瘤实质部份动脉期强化、门脉期明显强化，平衡期强化无减退，延迟期强化稍有减退。在肿瘤实质强化最明显的是门脉期，与肿瘤内的坏死区密度较最大。肿瘤内部易发生形态各异的、大小数量不等的坏死、液化囊变，可表现为小片状、大片状、不规则、裂隙状等。肿块较小时强化较均匀，较大肿块多表现为不均匀强化，部份瘤体见不规则花边样强化及絮状强化。延迟期是肿瘤实质部分慢慢减退，坏死及液化区密度无明显改变。三期扫描可以显示胃肠间质瘤的血供特征，动脉期主要是显示肿瘤内及肿瘤外的供血血管，门脉期肿瘤实质强化最明显，可以区别于周围正常组织结构，平衡期有助于鉴别诊断，所以我们认为动态扫描到第三期平衡期就可以较好满足了临床的需要。
GIST常通过血行或种植转移到肝、腹膜、肺。淋巴结转移罕见，本组资料腹腔内转移较多，直接侵犯邻近结构(腹壁2例，侵犯胰1例，侵犯腺系膜2例)，有术后半年至2年内复发转移9例，占42%。肝转移2例，肺转移1例，部份病例未能全部随访。有文献报道GIST5年内复发50%以上随访中复发，认为任何有症状的GIST都系恶性可能，应长期密切随访[9]。复发肿瘤与原发肿瘤CT表现相似特性，并且肿瘤生长较快。CT检查对胃肠部质瘤良恶性的判断及其局限性无统一标准。参照Fltcher及Miettinen等的良恶性标准。恶性指标：(1)肿瘤具有浸润性，有局部粘膜及肌层和邻近器官的侵犯;(2)出现远处器官的转移，潜在恶性指标：(1)小肠肿瘤直径&>4cm;(2)小肠肿瘤核分裂像≥1个/50HPF;(3)肿瘤有坏死;(4)细胞异型性明显;(5)细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项潜在恶性为恶性肿瘤;仅有一次潜在恶指标时，为潜在恶性;无上述指标为良性。有报道恶性GIST，肿瘤大于5cm，中心或周围实质发生坏死，中央区凹陷，增强时肿块边缘呈高密度而其内呈低密度坏死区，表现为“牛眼征”，可明确诊断为恶性GIST。
鉴别诊断:(1)肿瘤巨大或与邻近组织广泛粘连时，与邻近器官的肿瘤鉴别，如肝癌，肝癌强化特点为快进快出;胰腺癌，胰腺癌为少血供肿瘤，强化不明显，边缘模糊。(2)上皮性肿瘤，如胃肠道癌表现为胃肠管管壁弥漫增厚，僵硬及龛影;(3)小肠淋巴瘤，CT可见“夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张征”，溃疡及瘘道常见。(4)其他间质性肿瘤，CT对脂肪瘤容易鉴别，但对于平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤影像难鉴别，需要免疫组化检查确诊。
综上所述，GIST影像具有一定特征，肿块与胃肠道关系密切，部份肿块可以很大，血供丰富，肿瘤周围或肿瘤实质内可见较大的供血血管，肿瘤实质动脉期强化，门脉期明显强化，平衡期无减退，瘤体内易发生坏死，液化，形成不均匀强化;螺旋CT三期动态扫描有利于GIST术前定位及定性诊断及鉴别诊断;GIST易复发，应紧密随访，CT检查便捷，患者无不适，最适合随访复查，CT对良恶GIST鉴别有一定限度，确诊有赖于病理及免疫组化。
参考文献
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