作者：郑建刚 许建兴 梅莉 顾勇坚
【摘要】 目的 通过选择DWI中的不同b值，探讨检出肝脏小病灶的价值。 方法 对27例肝脏小病灶患者(其中包括肝囊肿5例、肝血管瘤6例、肝癌8例、肝转移瘤8例)进行MRI平扫、动态增强扫描及不同b值的DWI(50 s/ mm2、200 s/ mm2、400 s/ mm2、600 s/ mm2、700 s/ mm2、1000 s/ mm2)，比较不同b值发现病灶的能力。 结果 27病例共89个小病灶，b值为50 s/ mm2时，显示小病灶数89个，随着b值的增加，显示小病灶的个数依次减少，分别为78个、45个、38个、29个、20个，假阴性率明显增加;图像质量用好、中、略差、差分级，b值为50 s/ mm2时，图像质量最好，随着b值的增加，图像质量逐渐下降。 结论 低b值能更敏感地检测出肝内小病灶，是MR的有益补充。
【关键词】 弥散加权成像;弥散系 数;肝脏;小病灶
[Abstract] Objective By selecting different diffusion coefficient (b value) in DWI， to approach the worth of detecting small focuses in live. Methods Twenty-seven patients whose small focuses (including five cases of hepatic cyst， 6 cases of hepatic hemangioma， 8 cases of liver cancer， 8 cases of liver metastases) were all scaned by ordinary MR， dynamic contrast-enhanced and DWI which applied different b values (50 s / mm2 ， 200 s / mm2， 400 s / mm2， 600 s / mm 2， 700 s / mm2， 1000 s / mm2 ). The capacities of different b values were compared. Results Eighty-nine focuses were detected in 27 patients， when b value was 50 s / mm2， all focuses were detected.As b value increasing， the number of focuses detected obviously turned low to78， 45， 38， 29， 20 respectively; image quality was graded into 4 levers (good， satisfied， unsatisfied， bad)， when b value was 50 s / mm2， images were best. As the b value increasing， the image quality turn bad. Conclusion when b value is low，DWI can detect small focuees more sensitive .The DWI can be a useful complement for ordinary MRI.
[Key words] diffusion-weighted imaging; diffusion coefficient; liver; small focuses;
常规肝脏MRI由于信息量多，有较强的肝脏病变诊断能力，但对于检测小于2cm肝脏小病灶敏感性不足，尤其对原发性小肝癌检出率仅为33%[1]，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一种新的MR功能成像技术，是非侵入性检查，是在活体细胞水平探测生物组织的微动态和微结构变化，成像原理有别于常规MRI，有希望检测更微小的组织学变化，从而使肝脏细小病灶的早发现、早诊断成为可能[2-4]。笔者选择多b值进行DWI，以评估不同b值时DWI检测肝脏小病灶的能力。
材料与方法
1. 研究对象 选择2005年10月～2007年2月在本院就诊的27例患者，其中男16例，女11例，年龄29～72岁，中位年龄46岁，经综合影像分析共89个肝脏小病灶作为研究对象。27例中肝细胞癌8例、肝囊肿5例、肝血管瘤6例、肝转移瘤8例。27例中3例肝细胞癌、1例肝转移瘤、1例肝血管瘤、1例肝囊肿经手术或穿刺获得病理学证实。7例肝转移瘤患者有明确的原发灶，14例经综合影像学、临床资料及较长期(&>3年)随访而证实。
2. 影像的采集与分析
2.1 扫描方法 采用SIEMENS公司Avanto 1.5T超导MR成像仪，相控阵柔软体表线圈。检查前患者禁食12h。扫描时采取仰卧位，双臂下垂，足先进。扫描范围从膈顶到右肾下极。扫描序列包括：常规T1WI、T2WI、DWI等平扫序列，然后行T1WI+FS(脂肪抑制)三期
动态增强扫描，部分作延迟2-5分钟扫描。DWI采用单次激励自旋平面回波(SE-EPI)序列加脂肪抑制技术，上下设置预饱和带。选用6个不同的弥散系数，b值为：50s/mm2、200s/mm2、400s/mm2、600s/ mm2、800s/ mm2、1000s/mm2各扫描1次，每次启用2个弥散梯度即b=0和b≠0。扫描参数为TE55～71 ms，TR2000～2300 ms，FOV380 mm，RFOV83.3%，矩阵128×192，层厚7mm，间隔30%，扫描层数20，平均采集次数1次，扫描时间为18-21s。
2.2 影像学分析 对各序列显示的病灶数目进行计数，请2名放射科医师(副主任医师)在不了解病史、MRI、CT、US诊断的情况下对T2WI图像及不同b值的弥散图像显示出的直径≤2 cm结节数目计数，相同序列图像一天内计数，每个b值阅片时间间隔1～3天，阅片过程中出现争议则协商解决。
2.3 图像质量的评价 所有图像进行4级质量分级：好，伪影较轻，病灶清楚显示;中，伪影中等，信号有所衰减，病灶未被遮盖，可进行信号值的测量;略差，伪影较重，信号衰减明显，部分脏器或病灶可进行信号值的测量;差，伪影严重，信号衰减明显，遮盖病灶，无法进行信号的测量。
2.4 统计学处理 利用SPSS11.5版的统计软件行spearman秩相关统计分析，p&<0.05认为差异有显著统计学意义。
结 果
1.T2WI图像及不同b值DWI图像检出肝内小病灶个数 对各序列显示的直径≤2cm的病灶数目计数，T2WI共显示病灶27个，b为50s/mm2时89个病灶全部显示， b为200s/mm2共显示病灶78个、 b为400s/mm2共显示病灶45个、 b为600s/mm2共显示病灶38个、b为700s/mm2共显示病灶29个、 b为1000smm2共显示病灶20个，假阴性率不断增加;b为50 s/mm2检出小病灶的能力最强。随着b值的增加，检出小病灶的能力依次减弱，假阴性率不断升高。
2.图像质量评价 由2位医师一起对图像质量进行评估，分为好、中、略差、差4个等级，其评价结果见表1。
讨 论
早期检测及诊断肝内小病变非常重要，能使患者得到及时治疗及改善预后。MRI是目前进一步评估肝内小病灶首选方法之一。T2WI 已公认是目前常规扫描中显示病灶最敏感的序列[7]，但在病变微小的情况下，易与正常结构混淆，检测微小病灶仍有一定的困难，而动态增强扫描尽管提高了对小病灶的检测能力，但仅70%的肝癌有丰富的肝动脉血供，如果病灶很小很容易漏诊，并且由于小血管断面的关系也常易与小病灶混淆。DWI技术对水分子布朗运动非常敏感，也就是将宏观流动相位位移成像原理应用于微观水平的扩散成像，是唯一能反映活体组织内水分子扩散运动的成像技术，使扩散受限组织呈高信号，正常组织扩散不受限制而呈相对低信号。活体组织的弥散系数受到许多微循环因素如毛细血管灌注、体液的流动、细胞的渗透性等影响，同时又受宏观因素如呼吸、血管搏动、肠道蠕动等生理活动的影响[6，7]，但随着EPI技术的发展，在很大程度上保证了体部弥散技术和图像质量。
DWI序列主要参数是b值的选择，b代表梯度敏感因之，决定检查组织弥散运动的敏感性，b值=γ2G2δ2(△-δ/3)，其中γ是磁旋比，G、δ分别是弥散梯度的强度与持续时间，△是正反梯度的时间间隔，DWI图像易受多种因素的影响[6，7]。
本文结果显示在低b值时，病灶呈明显高信号并且对比明显高于T2WI而有利于病灶的检出，是发现病灶的敏感序列，分析其原因可能是在b值较低时，扩散梯度较小，T2因素不能被完全剔除，具有长T2特性病变明显显示为高信号，而血管为流空信号，弥散不受限的胆管、门静脉等信号均弥散掉，组织对比较好。随着b值的升高，病灶信号下降、噪声增加，病灶检出率也有所下降。当b值为400-600s/mm2时，血流灌注及T2因素的影响显著减小，病灶信号也将下降，一些小病灶(特别是囊性病灶)不能很好地显示，但能测得的ADC值较稳定;而在b值为1000s/mm2时，敏感梯度太大，病灶和肝实质信号都明显衰减、伪影严重、图像质量差，亦影响了病灶的显示这与以往研究及文献报道相符[8]。
笔者还发现在不同b值各类囊实性、良恶性病灶信号有区别，随着b值的升高各类病灶信号下降，但下降程度有所不同有各自的规律。随着b值的升高，正常肝脏和病灶信号呈不同程度的下降，病灶信号不均匀性增加，以转移瘤为明显，当b值较大时，较大病灶中心可呈中等或低信号，血管瘤可见低信号样间隔，囊肿在高b值时信号明显衰减，常低于肝实质信号。实体性肿瘤信号亦随着b值增大而衰减，但程度小于肝实质信号，随着肝实质信号的衰减，实体肿瘤病灶信号越突出，这种表现在b值为400-600s/mm2时效果最佳[8]。当b值=1000s/mm2时，病灶信号衰减明显并受伪影遮盖，很难发现小病灶，这点与笔者以往的研究一致[8]。实际工作中笔者还发现低b值时由于扩散梯度小，有时有胆系梗阻时胆道边缘信号弥散不尽，出现假阳性，但可结合常规序列或偏高b值扫描得以很好解决。本文低b值时没有图像质量差的例数可能与笔者选择病例数较少、患者配合均较好有关，有待进一步扩大样本。下一步笔者将进行感兴趣区和肝组织的对比噪声比和信噪比的测量，对图像质量进行量化比较等研究。
综上所述，在进行肝脏DWI扫描时，应根据诊断需要来选择合适的b值，若为了敏感检出小病灶，宜选用较低b值;而为了更好地反映水分子的扩散运动，测得稳定的ADC值，宜选用b值为400-600s/ mm2较为合适;为了诊断需要，可选用多个b值进行DWI，为肝脏小病灶诊断提供更多信息。总之DWI是简便易行的MRI方法，值得推广应用。
参考文献
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