作者：张青，韩冬，迟惠昌，杨国旺，赵文硕，王笑民
【摘要】 目的 观察益气活血中药配合化学药物动脉灌注治疗晚期胰腺癌的疗效。方法 回顾性研究益气活血中药配合化学药物(吉西他滨＋顺铂)动脉灌注治疗晚期胰腺癌43例的临床疗效及受益反应。结果 患者总有效率(CR＋PR)为25.6%，临床获益率(CR＋PR＋NC)为67.4%，并有较好的临床受益反应，主要表现在疼痛程度、生活质量水平等方面，其疼痛缓解率达74.3%。结论 益气活血中药配合吉西他滨＋顺铂动脉灌注治疗晚期胰腺癌疗效可靠，有较好的临床受益反应。
【关键词】 益气活血中药；吉西他滨；动脉灌注；晚期胰腺癌
胰腺癌对放化疗不甚敏感，且不良反应较大；以吉西他滨为主的化疗方案可以改善患者的生活质量，延长患者的生存时间；西医结合">中西医结合动脉灌注治疗胰腺癌具有减毒增效、提高患者临床受益率的作用。近年来，我们采用益气活血中药联合吉西他滨动脉灌注治疗晚期胰腺癌取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 参照文献[1]制定胰腺癌临床诊断标准如下：临床症见中上腹部隐痛或不适，放射至腰背部，或梗阻性黄疸或进行性消瘦，上腹部包块等；腹部影像学检查见胰腺占位，或手术探查发现胰腺肿块；伴或不伴血清CA199、CEA等肿瘤标志物升高。病理诊断：胰腺病灶或转移灶组织或细胞病理学检查证实为胰腺癌。晚期胰腺癌(Ⅳ期)诊断标准[2]：任何胰腺癌，有/无局部淋巴结转移，有远处转移。
1.2 一般资料
2002年1月－2005年12月间，本院肿瘤科经动脉灌注(吉西他滨＋顺铂)治疗晚期胰腺癌患者共43例；年龄38～75岁，平均55.6岁；男性23例，女性20例；胰头癌21例，胰体癌12例，胰尾癌10例；转移情况：肝转移20例，肺转移7例，骨转移4例，肾上腺转移3例，脾转移2例，腹膜后淋巴结转移4例，左锁骨上淋巴结转移9例；住院时主要症状和体征：有疼痛者35例，上腹肿块21例，黄疸13例，腹水12例，胸水5例；血清CA 199升高者33例，CEA水平升高者21例。诊断均经B超或/和CT或/和MRI以及肿瘤标志物(CA199、CEA异常升高)证实；其中有7例经左锁骨上淋巴结活检、2例经胰腺肿物穿刺活检、9例经手术病理证实。
2 治疗方法
2.1 中药内服
益气活血中药方组成：生芪、太子参、白术、茯苓、鸡血藤、赤芍、延胡索、柴胡、黄芩、半夏、焦三仙等。每日1剂，水煎服，至少服用1个月。
2.2 化学药物动脉灌注
采用Seldinger技术，经皮行股动脉穿刺，引入导管，在X线下将导管进入腹腔动脉、脾动脉，用血管造影剂造影，了解肿瘤供血情况。胰头癌经胃十二指肠动脉，进入胰十二指肠动脉；胰体尾癌进入胰十二指肠动脉及脾动脉，行药物灌注。
吉西他滨(法国礼来公司生产，批号A378479)800 mg/m2、顺铂(澳大利亚科鼎有限公司生产，批号T091881AA)30 mg/m2分别加入1 000 mL生理盐水中动脉灌注。3～4周灌注1次，有26例灌注2次，有17例灌注3次以上。术中动脉灌注地塞米松10 mg、枢丹16 mg；术后以抗炎、保肝治疗。
根据三阶梯止痛原则，治疗期间，对于中、重度疼痛患者配以弱吗啡、吗啡类制剂控制疼痛。
3 观察指标及疗效判定
3.1 临床受益反应
观察患者生活状况(按卡氏评分[2])及对疼痛、乏力、食欲、体重等症状和体征的影响。
3.2 化疗对血细胞的影响
按抗癌药物急性与亚急性毒性反应分度标准判定[2]。
3.3 临床疗效
近期疗效：按照WHO有关实体瘤药物治疗的疗效标准。完全缓解(CR)：可见肿瘤病灶完全消失，维持4周以上；部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大直径及其最大的垂直横径的乘积缩小50%以上，无新病灶出现，维持4周以上；稳定(NC)：肿瘤的两径乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，维持4周以上；进展(PD)：肿瘤的两径乘积增大超过25%，或新病灶出现。远期疗效以0.5、1年生存率进行判定。
3.4 止痛效果
按VRS法分级评估，CR：无痛；PR：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰；轻微缓解(MR)：疼痛较前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；无效(NR)：与治疗前比较，疼痛无减轻。
4 结果
4.1 临床疗效
近期疗效：治疗后CR为0，PR为25.6%(11/43)，NC为41.9% (18/43)，PD为32.6%(14/43)，总有效率(CR＋PR)为25.6%，临床获益率(CR＋PR＋NC)为67.4%。
远期疗效：本组患者随访至2006年12月，有1例失访，随访率97.7%，失访者按死亡统计。结果发现：0.5年生存率为58.1%(25/43)，1年生存率为39.5%(17/43)。
4.2 免疫功能的观察
(见表1)表1 益气活血中药配合化疗药物动脉灌注对患者免疫功能的影响(略)注：与治疗前比较，P&<0.05
4.3 化疗毒副反应
有10例患者出现轻度恶心呕吐(Ⅰ～Ⅱ度)，对症处理后好转；有3例患者出现白细胞降低(Ⅰ度)，1例出现Ⅱ度抑制，经治疗后恢复；有8例患者出现血小板减少，其中1例为Ⅲ度抑制，皆经治疗好转。
4.4 临床受益反应
4.4.1 疼痛
治疗后疼痛改善最为明显，介入治疗前有不同程度疼痛的患者共35例，有30例患者在介入治疗后(6～8 h)疼痛强度得到不同程度的减轻。在治疗后有7例疼痛消失，有19例患者的腹部胀痛明显缓解，有9例疼痛减轻，有5例患者疼痛无明显改善，总有效率为74.3%。
4.4.2 生活质量
患者的卡氏评分较治疗前明显好转，治疗前(68.5±5)分，治疗后(79.5±5)分，有明显差异(P&<0.05)。
4.4.3 症状变化
治疗后患者乏力、食欲、便秘等症状有不同程度改善；其中有29例患者体重较前升高，有55.8%(24/43)患者体重增加幅度超过7%。
5 讨论
胰腺癌早期诊断困难，就诊时大多处于晚期，已错过了手术根除治疗的机会，是目前预后最差的恶性肿瘤之一。虽然放射治疗可改善胰腺癌患者的临床症状，但能否延长生存期各家报道不一；目前常用的治疗方法仍以化疗为主，以吉西他滨为主的化疗方案可以提高患者的生活质量，延长患者的生存期[2]。由于胰腺的解剖部位比较特殊，其位于腹腔动脉及肠系膜上动脉交界处，与腹主动脉、门静脉相邻，接受多处动脉供血，胰腺动脉与胃脾动脉有丰富交通，血管细小，缺乏独立的主供血管。全身静脉化疗病变部位不易达到有效的血药浓度，同时全身不良反应也大。动脉介入治疗正是针对全身静脉化疗难以奏效而采取的新方法。
在临床研究中，洪氏等[3]对国内有关中晚期胰腺癌的介入治疗与外周静脉化疗疗效比较的研究采用Meta分析的方法，进行综合评价和定量分析，发现动脉灌注治疗较外周静脉化疗更能提高中晚期胰腺癌的1年生存率和临床受益率。陈氏等[4]对40例中晚期胰腺癌患者进行区域性动脉灌注治疗，临床受益率达57.5%，17例疼痛强度减轻50%以上，患者中位生存时间为7.1月，1年生存率13.6%。本研究用动脉灌注吉西他滨＋顺铂的方法治疗晚期胰腺癌，总有效率为25.6%，而临床获益率为67.4%；治疗中只有1例患者出现Ⅲ度血小板抑制；有较好的临床受益反应，主要表现在疼痛程度、生活质量水平等方面，疼痛缓解的总有效率为74.3%。与文献[5]比较有较好的临床受益率和临床受益反应，可能与患者在动脉灌注化疗药物的同时加用了益气活血中药有关。另外，本研究发现动脉灌注吉西他滨＋顺铂治疗晚期胰腺癌有较好的远期生存率，其0.5年生存率为58.1%，1年生存率为39.5%。胰腺癌患者病情复杂，临床中患者的分期、轻重不同，对研究结果(尤其是生存期、生存率等方面)影响很大，这就需要通过进一步大样本、随机、盲法的研究证实。
【参考文献】
1] Evans DB，Abbruzzess JL，Willett CG.Cancer of the pancreas.In：Devita VT， Hellman S， Rothenberg SA， eds. Principles && Practice of oncology[M]. 6th ed. Philadephia：Lippincott Raven Publishen， 2001.1126－1161.
[2] 孙 燕，周际昌.临床肿瘤内科手册[M].第4版.北京：人民卫生出版社， 2003.2，158－160，102，355－357.
[3] 洪国斌，周经兴，许林锋，等.中晚期胰腺癌介入治疗与外周静脉化疗疗效比较的META分析[J].实用放射学杂志，2004，20(4)：350－353.
[4] 陈基明，张锡龙，陈方满，等.区域性动脉灌注治疗中晚期胰腺癌[J].皖南医学院学报，2006，25(1)：39－41.
[5] 黄 明，飞 勇，杨银山，等.经动脉灌注吉西他滨治疗中晚期胰腺癌临床疗效观察[J].华西医学，2004，19(3)：373－375.