作者：李大军，苑惠清，刘红旭
【关键词】 温肺平喘汤；支气管哮喘；冷哮证；一氧化氮；内皮素
笔者自拟温肺平喘汤治疗急性发作期轻、中度支气管哮喘中医辨证为冷哮证患者30例，取得一定的疗效。现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
所选病例均为2004年6月－2005年6月本院呼吸内科住院患者，共计60例。临床诊断均为急性发作期轻、中度支气管哮喘，中医辨证属冷哮证。采用随机对照试验，随机分为温肺定喘汤治疗组(简称治疗组)和常规治疗对照组(简称对照组)。治疗组30例，男16例，女14例；年龄21～64岁，平均(41.2±4.25)岁；轻度12例，中度18例。对照组30例，男17例，女13例；年龄20～62岁，平均(40.8±3.75)岁；轻度13例，中度17例。2组患者性别、年龄、病情程度、既往史等基线资料均无显著差异(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断标准依据《支气管哮喘防治指南》[1]中的急性发作期轻、中度支气管哮喘的诊断标准；中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中冷哮证的诊断标准。
2 方法
2.1 治疗方法
全部入选患者均给予静脉点滴氨茶碱，0.5 g/d，口服茶碱缓释片0.2 g，每日2次；吸入糖皮质激素(普米克都保，400～600 μg)及长效β2激动剂(奥克司都保，9～18 μg/d)；有感染者加用抗生素。治疗组同时给予温肺平喘汤口服，方剂组成：麻黄10 g，厚朴10 g，荆芥穗15 g，干姜10 g，细辛3 g，乌梅6 g，苦杏仁10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，紫菀10 g，款冬花10 g，半夏10 g。本院中药煎药室采用全自动煎药机代煎，200 mL/包，每次1包，每日2次。2组均以10 d为1个疗程。
2.2 观察指标与方法
观察治疗前后喘息、咯痰、咳嗽、胸膈满闷、哮鸣音等症状、体征改善情况；治疗前后检测血清一氧化氮(NO)及内皮素(ET)。ET测定：空腹采静脉血2 mL，测定按ET放免药盒(北京北方生物技术研究所提供)操作程序进行。NO测定：空腹采静脉血2 mL，用硝酸还原酶法测定，操作按药盒(晶美生物工程北京有限公司提供)操作程序进行。
2.3 统计学方法
数据以x±s表示，样本均数比较采用t检验，计数资料的统计采用χ2检验。所有资料均运用SPSS10.0软件进行统计分析。
3 疗效观察
3.1 症状积分标准
以积分法评定疗效，计分方法按照《中药新药治疗哮病的临床研究指导原则》[2]中支气管哮喘的症状分级量化标准，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。
3.2 疗效标准
临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
转贴于3.3 2组临床疗效比较
(见表1)表1 2组患者临床疗效比较[例(略)]注：与对照组比较，*P&<0.05(下同)。
3.4 2组治疗前后症状、体征的变化
(见表2)表2 2组患者治疗前后症状、体征变化比较(略)
3.5 2组治疗前后血清一氧化氮、内皮素的变化
(见表3)表3 2组患者治疗前后NO、ET变化比较(略)
4 讨论
哮病在发作期主要是宿痰伏肺，遇外邪、饮食、情志等引触而致痰阻气道，肺失宣降，气道挛急，多属本虚标实之证。正如巢氏《诸病源候论》所言“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”。吴氏等[3]临床观察536例哮喘患者后认为寒型占86%，其中反复发作多属虚寒型；热哮型亦是因寒邪郁而化热，或寒邪与痰饮互结日久化热，而单纯“阴虚内热型”极少，因此指出温阳法是治疗本病的大法。以温肺化饮法和温补脾肾法治疗哮喘，发作期温肺化饮治其标；缓解期温补脾肾治其本。笔者在临床中发现，哮病之人多有恶寒、怕冷、背寒、小便清长甚至遗尿等特点，也对寒型为主深有同感，遂拟温肺平喘汤治疗哮病冷哮证。方中麻黄辛、微苦、温，入肺、膀胱经，具有发汗解表、宣肺平喘、利尿的作用；桂枝辛、甘、温，入心、肺、膀胱经，具有发汗解表、温通经脉、通阳化气的作用，两药既能宣肺解表散寒，又能温胸阳、化寒饮，共为君药。荆芥穗辛、温，入肺、肝经，具有祛风解表的作用，能协助麻黄宣肺解表为臣药；厚朴苦、辛、温，入脾、胃、肺、大肠经，具有燥湿散满、行气降逆的作用；杏仁甘、苦、温，入肺、大肠经，具有止咳定喘、润肠通便的作用；厚朴、杏仁佐麻黄下气定喘，解除肺气壅滞的咳逆气喘共为臣药。干姜辛、温，入心、肺、脾、胃、肾经，具有温中回阳、温肺化痰的作用；细辛辛、温，入心、肺、肝、肾经，具有发散风寒、温肺化饮的作用，细辛入少阴经，能够祛在下、在里的寒水之痰，而它又是辛热之品，能够发散水中之寒，干姜主要用来温脾阳，暖肺气，合细辛有助于祛水饮，两药协同桂枝温阳化饮共为臣药。紫菀辛、苦、温，入肺经，具有化痰止咳的作用；款冬花辛、温，入肺经，具有化痰止咳的作用，两药具有加强止咳平喘的作用为佐药。半夏辛、温，入脾、胃经，具有燥湿化痰的作用；茯苓甘、平，入心、肺、脾、胃、肾经，具有利水渗湿、健脾和中的作用，两药合用能加强降逆逐饮的功效为佐药。乌梅酸、平，入肝、脾、肺、大肠经，具有敛肺的作用，防止阳气耗散和肺气受伤，亦为佐药。总之，诸药合用具有解表散寒、温肺化饮、止咳平喘的作用，既针对哮病内伏之宿痰及其虚寒体质，以期治病求其本，又能解除侵袭困表，影响肺之宣肃的外寒。所以能明显缓解哮病急性发作期冷哮证的喘息、咳嗽、咯痰及胸膈满闷等症状，并能缓解哮鸣音。
NO是非肾上腺能非胆碱能(NANC)神经介质之一，而NANC是人类气道扩张的唯一神经机制，具有诱发支气管收缩和扩张的双向作用[4]。NO对哮喘具有双重作用，一方面可以调节气道平滑肌张力；另一方面，NO大量产生又可加重气道组织损伤[5]。不可否认，NO是支气管哮喘发病的重要因素之一，且可反映支气管哮喘的严重程度。ET是目前发现最强的支气管收缩活性物质[6]，呼吸系统有广泛的ET和ET受体分布，对肺通气功能和循环变化有重要调节作用[7]，ET升高可诱发前列环素、15-脂肪氧合酶及氧自由基等形成增加，损伤肺上皮细胞、使炎性细胞聚集、分泌多种炎性介质而诱发加重哮喘[8]。本研究结果显示，温肺平喘汤能明显降低哮喘急性发作期升高的NO与ET，使二者达到新的平衡，说明该方明显改善哮病急性发作期冷哮证的喘息、咳嗽、咯痰及胸膈满闷等症状，并能缓解哮鸣音的作用可能是通过降低NO和ET，从而缓解气管痉挛、减少液体渗出、改善失调的通气血流比例而实现的。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学会哮喘学科组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：132－138.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.60－66.
[3] 张天嵩，吴银根.温阳法分期治疗哮喘学术特色探析[J].中医函授通讯， 1999，18(6)：3－5.
[4] Belvisi MC， Stretton CD， Yacoub M， et al. Nitricoxide is the endogenous neurotransm itter of bronchodilator nerves in humans[J].Eur J Pham aco，1992，210：221－222.
[5] 朱元珏.一氧化氮已成为当前的一个医学研究热点[J].中华内科杂志， 1995，34(1)：5－6.
[6] Uchida Y， Ninamiyah， Saotome M， et al. Endothlin， a novel vasoconstrictor peptide，as potent bronchoconstrictor[J].Eur J Pham aco，1988，154：227－228.
[7] 罗自强，孙秀泓，秦晓群，等.内皮素-1对肺泡Ⅱ型上皮细胞表面活性物质合成的调控[J].湖南医科大学学报，1999，24(1)：9－11.