【关键词】 清开灵；胸腔注射；顽固性肝性胸水
笔者曾使用清开灵冻干粉针胸腔注射治疗顽固性肝性胸水2例，现总结报道如下。
1 临床资料
案例1：患者，男，44岁，企业干部，武汉市人，有乙型肝炎病史5年，2004年9月24日来本院就诊。患者因腹胀、胸闷、气短，1个月前在本市3家医院诊治，双侧胸腔积液，以右侧为重，曾采用利尿、护肝、静脉补充白蛋白和抗生素、反复抽胸水等常规治疗方法，胸腔抽液每次均2000 mL以上，抽胸水后静脉补充白蛋白10～20 g，并行胸部X光拍片对照，均在2～3 d内胸水复涨至抽水前水平，甚至超过(抽水前右侧液平第3肋水平，抽水后复涨至第2肋水平)。现查体：慢性肝病面容，半卧位，呼吸稍为急促，无紫绀，呼吸23次/min，心率86次/min，BP 120/80 mmHg，淋巴结不肿大，可见躯干部蜘蛛痣数枚，双肺呼吸音第3肋水平以下减弱或消失，叩诊实音，腹部移动性浊音。辅助检查：胸部X线显示第3肋以下实片影，B超示肝体积缩小，表面呈锯齿样，脾增大约6肋单元，门静脉直径1.3 cm。肝功能示：TB 21 μmmol/L，ALT 31 U/L，ALB 34.8 g/L，乙肝五项为小三阳，抗HCV(-)，ESR 17 mm/h，a-fp(-)，肌酐、尿素氮正常，抽胸水2 200 mL，呈浅褐黄色、清亮；胸水常规检查为漏出液，镜下可见大量红细胞，细胞学检查未见肿瘤细胞。
案例2：患者，男，70岁，企业退休干部，有乙型肝炎病史20余年。因胸闷、气促、不能平卧、双下肢浮肿3 d，收入本院心内科。检查发现大量胸腔积液、腹水，2次抽胸水后复发，于2004年12月27日以肝硬化并腹水、胸水转入肝病科。经采用利尿、护肝、抗感染、静脉补充白蛋白(2～3 d一次，每次10 g)，反复抽胸水，间隔时间5～7 d，胸水呈乳黄色、不疑固，2次送武汉兰丁肿瘤检测中心检查，未发现肿瘤细胞，曾在湖北省肿瘤医院及本院肿瘤科排除肿瘤相关疾病。3次胸水常规检查为漏出液、1次为渗出液漏出液之间，胸水初始为右侧&>左侧，治疗过程中转变为右侧与左侧相等，X线示液平面于第3肋水平，肺下叶盘状肺不张，抽胸水后双侧液平面下降一致，抽液量每次1500～2000 mL，停止抽水4～5 d即出现气短、夜间不能入睡、活动受限等症状。治疗50 d后出院。第2次入院为2005年3月8日自肿瘤科转入。查体：消瘦，身高175 cm，体重54 kg，步态迟缓，语速慢，半卧位，T 36.5 ℃，心率90次/min，呼吸23～24次/min，BP 140/92 mmHg，慢性肝病面容，无紫绀，右侧胸部叩诊第2肋以下实音，左侧第3、4肋间以下实音，呼吸音第3肋以下渐弱或消失，呼吸三凹征存在，腹部移动性浊音(+)，双下肢踝周水肿。肝功能：TB 34 μmmol/L，白蛋白1.2 g/L，Hb 105 g/L，ALT 49 U/L，AST 41 U/L，ALB 33 g/L，乙肝五项小三阳，抗HCV(-)，ESR 21 mm/h，a-fp(-)，肌酐正常，尿素氮8.9 mmol/L。B超示：肝体积缩小，门静脉直径13.5 mm。CT示：肝体积明显缩小，边缘呈锯齿状，脾增大6肋单元，未见占位病变，腹水中量。X线胸部平片示：胸水面位于第3肋间水平(右)、4肋间水平(左)，双下肺盘状肺不张。胸水常规示：乳黄色，漏出液，镜下可见较多细胞。再次送检未找见肿瘤细胞。
2 治疗方案
①上述2例均给予阿拓莫兰、丹参注射液静滴，间断速尿20 mg静脉推注，武都力片口服，2～3 d静滴人血白蛋白。②于右肩胛下线，腋后线9肋间穿刺抽液，每次1500～1900 mL。③胸穿胸腔注射清开灵冻干粉针(贵州益佰制药股份有限公司生产)，1次/2 d。
3 用法及结果
案例1：患者有胸闷、气短症状时抽胸水，共2次，第1次1600 mL，第2次1900 mL，间隔时间3 d；清开灵冻干粉针6支(1.2 g)稀释于0.9%氯化钠注射液100～200 mL，抽胸水后注入胸腔，无气短时，只行胸腔注射，连续3次。每次抽胸水后仍静脉滴注人血白蛋白10 g。复查胸片2次，胸水量渐减少至5、6肋间水平。出院后在门诊每2～3 d胸腔注射以上剂量清开灵冻干粉针，共5次。复查胸片胸腔积液量降至6、7肋水平。跟踪6个月，患者未再发胸闷、气短，夜间可平卧，活动自如，双肺呼吸音正常。复查胸片及B超示胸水消失。
案例2：采用首次抽胸水1900 mL后注入清开灵冻干粉针6支(1.2 g)。因胸膜反应，增加稀释液0.9%氯化钠注射液200 mL，胸腔注射，1次/2 d，抽胸水间隔时间延长至13 d(3月21日)和15 d(4月4日)，3次抽胸水量分别为3月9日1900 mL、3月21日1300 mL、4月4日1600 mL。复查胸片3次，胸水复涨至第3肋以上，有气短、胸闷，改抽液。4月5日出院后，每次使用白蛋白30 g，继服武都力片，每日1片，其它治疗停止。50 d后复查胸片示：双侧胸腔液平面为第5肋水平，肺不张征消失，未见肺实变、胸膜增厚。呼吸第5肋可闻及。B超示腹水少量。肾功能正常。肝功能：TB 21 μmol/L，ALB 34.7 g/L，ALT 37 U/L，AST 41 U/L。跟踪100 d复诊，诉食欲好，已恢复至病前，每日睡眠时间8 h左右，可平卧，行走500 m无明显气短、胸闷，停用白蛋白，间断服用武都力片，体重60.5 kg，BP 120/80 mmHg。肝功能TB 19 μmol/L，ALB 38.8 g/L，ALT 28 U/L，AST 37 U/L。
胸片示：左侧胸腔积液消失，右侧第5肋以下。B超示腹水消失。
4 讨论
肝性胸水多见于病毒性肝炎、肝炎后期肝硬化，是肝功能失代偿所致的胸腔积液，多与腹水同时存在，其发生率为10%～15%[1]。目前，临床治疗多以护肝、提高血浆胶体渗透压、限制钠盐摄入、合理使用利尿剂及胸腔抽液为常规手段，但对出现大量胸腔积液的患者，其疗效多不满意，个别患者甚至采用水封瓶持续引流方能减轻肺压迫征。这类患者常因长期大量抽胸水，最终导致严重低白蛋白血症、继发感染、肝肾综合征及消化道出血而死亡。笔者查阅有关文献，对渗出性胸膜炎有采用抗生素胸腔注射者，但未见漏出性胸水胸腔注射药物的报道。
清开灵冻干粉针应用于胸腔注射机理尚不明。根据现代药理推测：①药物直接作用于胸膜形成理化刺激，使胸膜上皮产生增殖效应，增加细胞间质和毛细血管壁的致密性，从而减少了渗漏；②药物经过胸膜吸收进入血循环抵达肝脏，通过抗炎、抗氧化、清除自由基作用，可改善肝脏微循环，促进肝细胞再生[2]；③局部反应使横膈膜孔(腹膜和胸膜的交通孔)封闭，阻断了来自于腹腔的液体。临床使用剂量及稀释浓度可根据不同的患者及用药效果以及更多的临床实践。本案2例以1.2 g稀释于0.9%氯化钠注射液均出现胸膜反应，增加稀释量后则消失。故建议用1.2～2.0 g稀释于200～250 mL 0.9%氯化钠注射液。本案2例采用清开灵冻干粉针胸腔注射临床疗效尚令人满意，可在此基础上进一步扩大样本，对其机理深入探讨。
【参考文献】
[1] 俞智华.实用消化病诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002.396.
[2] 钟宇明，胡世平.清开灵注射液治疗重型肝炎50例疗效观察[J].西医结合">中西医结合实用临床急救，1999，6(6)：251