关于羊水栓塞的早期诊断及与产后出血的鉴别

【摘要】目的 探讨羊水栓塞和产后出血的鉴别要点，探讨早期明确诊断羊水栓塞，尽快实施抢救措施。因羊水栓塞和产后出血均可以出血的形式作为首发表现，如不能尽快的明确诊断，而是一味的仅仅按照产后出血加强宫缩治疗，反而会使羊水加速进入子宫血管，加重羊水栓塞的程度，导致更严重的后果。方法 对20年21例羊水栓塞例的发病诱因、临床表现及抢救经过等资料进行回顾性分析。结果 本组病例中15例抢救成功，6例抢救无效死亡。结论 早期对羊水栓塞和产后出血进行鉴别诊断，其鉴别要点即为DIC出现的早晚，及时对症处理，是降低羊水栓塞的发生和挽救孕产妇生命的关键。
【关键词】羊水栓塞 产后出血 鉴别要点 DIC
　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变，是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～1∶80000，但病死率高达50％～86％。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4％，居死因顺位的第4位。近年来，羊水栓塞的发生率有上升的趋势，由于产后出血、妊娠高血压疾病等死因明显下降，羊水栓塞死亡率已跃居孕产妇死亡原因的首位。本文对本院发生的11例以产后出血羊水栓塞例的发病诱因、临床表现及抢救经过等资料进行回顾性分析，以探讨产后出血和羊水栓塞早期鉴别诊断的要点。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　选择 1989年 3月-2009年8月本院发生的羊水栓塞患者11例，年龄22～45岁，孕周3月～41周，初产妇4例，经产妇7例。阴道分娩6例，剖宫产5例；共9例合并DIC。经过一系列抢救措施，9例产妇无严重并发症痊愈出院，死亡2例；新生儿轻度窒息1例，无围生儿死亡。
　　1.2 临床表现及诊断经过
　　本组11例 AFE主要根据典型的临床病状和体征作出诊断，部分病例最后经过辅助检查得到了确诊。阴道分娩6例中，其中4例是以产后出血、DIC为首发症状的，医生往往按宫缩乏力性产后出血而进行处理，从而延误抢救时机。AFE患者的休克与出血量不成正比且一般加强宫缩和抗失血性休克难以奏效。本组其中1例羊水栓塞死亡病例 (经尸检后证实)，症状出现于产后0.5～1.5h，表现产后出血，先有部分凝血块，未考虑羊水栓塞，反复阴道出血，量中等，使用缩宫素后，子宫收缩转好，但阴道仍然出血不止。值班医生考虑有产道裂伤的可能，接着又进行产道检查，发现宫颈有活动性出血(其实是DIC的表现) 进行缝合止血，至产后3h出血不止，血液完全不凝固，血压急剧下降，患者的情况突然恶化，出现呼吸困难，急性心衰，等到凝血功能检查结果，才想到是羊水栓塞，但为时已晚，产后4h患者死亡 。
　　1.3 母婴预后
　　11例羊水栓塞抢救成功9例，死亡2例。抢救成功的11例有9例发生产后出血、血液不凝、休克、晚期出现呼吸循环功能衰竭。其中3例行全子宫切除术。6例阴道分娩的羊水栓塞，4例抢救成功，2例死亡。3例发生于产时，以突然出现肺动脉高压症状为主。2例死亡的病例发生于产后，表现为产后出血、DIC、休克，最终发展为呼吸循环衰竭死亡。其中1例新生儿轻度窒息，无新生儿死亡。
　　2 讨论
　　2.1诊断：羊水栓塞发病迅猛，常常来不及做实验室检查，患者已经死亡。目前在临床上仍主张辅助检查及典型的临床表现来协助诊断。羊水栓塞表现有很大差异，羊水栓塞的严重程度与羊水进入母体的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关。羊水侵入量少，症状轻微，有时可自行恢复。如果羊水浑浊或大量侵入时，相继出现典型的临床表现。发病特点是起病急骤，来势凶险，羊水中含有的致敏物质导致肺血管及支气管痉挛，最早出现呼吸困难、胸闷等。羊水栓塞发生后有40％患者发生DIC，该产妇产后出血，血不凝，以及实验室DIC指标阳性，均提示DIC发生。
　　2.2凝血功能障碍出血：当产妇度过心肺功能衰竭和休克阶段．继而出现DIC。
呈现以子宫大出血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿，且血液不凝。本病易发生产后大出血，除因DIC使凝血因子被消耗外，还与羊水有抑制子宫收缩作用有关。要高度注意产后出血与迟发型羊水栓塞的鉴别，某些迟发型的羊水栓塞病例藓粑蚰选⒌脱跹⒌攘俅脖硐郑鼋鑫中缘摹⒛岩钥刂频拇蟪鲅Ｋ粤俅采嫌惺焙苣延氩蟪鲅嗉穑胁灰笕衔ゴ孔庸账醴απ猿鲅６叩募鹨悖?.早期出现凝血异常及DIC;2.阴道流血与休克程度不相符合。临床观察到一部分不典型的羊水栓塞病例常以不明原因的产后出血为主要临床表现，故应与其他原因引起的产后出血加以鉴别。当产后出血较多时也会因大量消耗凝血因子而出现继发性凝血功能障碍。羊水栓塞时早期即可引起DIC，较早出现休克，休克与失血量不成正比，且一般加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效[1]。 　　 2.3辅助检查：死亡者主要依据尸检发现肺血管内有胎儿细胞成分可以确诊，存活者常需从肺动脉或下腔静脉取血寻找羊水成分，或者通过血液凝血功能等实验室检查证明存在DIC，间接推断羊水栓塞。目前DIC诊断的公认指标为：(1)血小板计数≤15xl09／L；(2)纤维蛋白原≤160g／L；(3)凝血酶原时间≥15S;(4)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性；(5)纤维蛋白降解产物(FDP)≥80μg／mL(6)优球蛋白溶解时间≤120min。最近，有研究显示在正常孕妇的血液中也可见到鳞状细胞、滋养细胞及胎儿的其他碎片[2]。近年来，有一些新的早期诊断方法问世。(1) Sialyl Tn抗原栓测：胎粪及羊水中含有SialylTn抗原，羊水栓塞时其浓度显著升高，可通过TKH一2检测产妇血清中的Sialyl Tn抗原早期诊断羊水栓塞，或尸检时用免疫组化方法检测肺组织的Sialyl Tn抗原[3]。（2）类胰蛋白酶升高：近来认为羊水栓塞的发生原因是由于机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞、颗粒细胞释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质。用免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶滴度，对羊水栓塞做出诊断[4]。（3）检测锌2粪卟啉：测定89例妇女(Zncp21)，在羊水栓塞产妇血浆中Znep21高达（93±83)nmol／L，无羊水栓塞产妇中为(11±9.2)nmol／L，在正常的孕妇体内为(12±7.9)nmol／L，而在产后几小时内正常产妇体内为(2 6±10)nmol/L，Znep21是胎粪的成分之一，可通过荧光测定法在高压液相色谱仪上测定。因此，测定zncp21是一种快速无损伤、敏感的诊断方法，同时建议以35nmol／L作为临界值。目前有将血清Znep21和STN抗原的测定做为羊水栓塞首选的早期诊断方法[5]。(4)免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶诊断羊水栓塞：近年来，关于羊水栓塞的发生机理有认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，以至肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病理生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者．差异有显著性．表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞[6]。（5）其他：在一些行子宫切除的羊水栓塞、DIC、产后出血产妇子宫血管内，尤其是宫颈血管内发现有羊水及胎儿成分可以确诊。
　　2.4治疗：根据典型的临床表现，迅速作出诊断，立即组织抢救，边抢救边检查。建议快速应用地塞米松等药物，待呼吸困难缓解后，立即行剖宫产术。胎儿娩出后，切忌宫体不能注射缩宫素，因缩宫素使子宫肌壁内的羊水及成形物质入母血循环而使病情加重。DIC发生后，积极给予新鲜血、血小板、凝血因子，若暂不危及生命，可通过保守治疗暂不做子宫切除。若出血不止，尽早切除子宫。切除子宫可以控制胎盘剥离面血窦出血，甚至在休克的状态下也应在抢救的同时行子宫切除，积极控制出血是主要手段。整个抢救过程中，积极纠正休克，防治心衰、肾衰，纠正酸中毒，纠正酸中毒有助于纠正休克和代谢紊乱。术后大量应用抗生素预防感染，并根据各种不适情况及各种辅助检查结果，对症处理。另外还要警惕休克与失血量不成正比的情况，这种情况也要考虑到羊水栓塞的可能，尽早按羊水栓塞处理，以免延误抢救时机。
参 考 文 献
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