【关键词】 男性不育症；孙自学
孙自学教授系河南省中医院男科主任、主任医师、硕士生导师，从事中医男科临床、科研、教学工作近20载，对男科常见病及疑难杂病积累了丰富的诊治经验，其中对男性不育的研究更有独到之处。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。现将孙老师对男性不育症的辨治思路及方法简述如下。
1 对病因病机的认识
孙师认为，导致男性不育的病因病机较为复杂，男性生育功能的正常维持，有赖于脏腑、气血和经络等功能的正常，以及它们之间相互关系的协调。肾藏精，主生殖；脾主运化，为气血生化之源，以滋养先天之精；肝藏血，主疏泄，精血互生；心主神志，主血脉，为正常生殖活动之统帅。故脏腑之中，与不育关系密切的为肝、脾、心、肾，其中肾尤为重要。湿热、痰浊、瘀血、毒邪是其主要病理因素。或因先天不足、恣情纵欲而致肾精不足而不育；或因手淫无度、房事不节导致肾的阴阳虚衰而致不育；或因忧思恼怒，肝郁气滞，疏泄失职，气血失调而致不育；或因嗜食辛辣，蕴湿生热，湿热下注宗筋，瘀阻精窍而致不育；或因思虑过度，劳伤心脾，气血两虚，精不化生而致不育。
2 治疗原则
对不育症的治疗，孙师倡导“中西汇通，病证结合，夫妻同治，指导受孕”的新理念。临证时师古而不泥古，既吸取古代医籍之精华，又结合现代科技之成果。对不育夫妇双方都进行系统检查，排除女方病变后，有针对性地治疗男性不育。首先，明确病因，如常见的内分泌功能紊乱、精索静脉曲张、免疫功能异常、生殖系感染等原因；然后，再运用中医学理论确定治疗原则，其中补肾填精是重要治则。注重调理肾之阴阳，补充肾之精气，疏通肾之精道；同时兼顾调理心、肝、脾。本病往往虚实夹杂，本虚标实，所以应攻补兼施，祛邪的同时要适当补肾，补肾同时还要活血化瘀、清热利湿、疏肝解郁等。
3 辨证分型
孙师认为，专科体检当属辨体论治，尤要慎重；现代科技之检验，当属望诊之延伸，亦不可少。临床将不育症分为肾精亏虚、肾阳虚衰、肾阴亏虚、气血两虚、湿热下注、肝郁气滞、瘀阻脉络等证型。常用方剂有五子衍宗丸、六味地黄丸、十全大补汤、程氏萆薢分清饮、逍遥散、血府逐瘀汤等。常用药物有菟丝子、枸杞子、熟地黄、山药、山茱萸、黄精、巴戟天、红参、车前子、白花蛇舌草、炒穿山甲、路路通等。孙师认为，以上证型有时单独出现，但常见二证或二证以上相兼为病，如肾虚湿热、肾虚肝郁、肾虚湿热兼瘀等，而又以肾虚湿热兼瘀证最为常见。临证当谨守病机，灵活掌握，因人而异，辨证施治。
4 用药特点
4.1 常用对药
孙师用药，思路独特，讲究疗效，常用对药。如滋补肾阴用枸杞子配菟丝子，壮水之主，以制阳光；温补肾阳用仙茅合淫羊藿，使益火之源，以消阴翳；调气血多用黄芪与丹参，气得充，血得行，则周流全身；清利湿热以萆薢伍车前子，使清浊自分，浊者自去，湿热得平；固精止遗用金樱子和芡实，涩精止遗，精得闭藏；精液不液化用乌梅和生麦芽等。
4.2 善用血肉有情之品
孙师临证，善用血肉有情之品。温肾助阳用鹿角胶、黄狗肾，滋补肾阴用龟甲，助勃起痿用蜈蚣、地龙，活血通络用穿山甲等。
4.3 巧用引经药
引经即引导药力直达病所，或引药上升、下降、达表、入里。如慢性前列腺炎引起的不育，用川牛膝引药下行，用穿山甲引诸药直达腺体内部；阴虚火旺之证，滋阴时，稍加肉桂引火归元，又可阳中求阴；湿热兼瘀致小便不利用灯芯草，引诸药达尿道。
4.4 妙用栓剂
用栓剂经直肠给药治疗疾病的方法源于汉代，《伤寒论》中有蜜煎导塞入肛门治疗便秘的记载，并详细记述了制作及使用方法。《理瀹骈文》亦云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”孙师精选中药，合理配伍，研制出经直肠给药的前列栓(由金银花、大黄、丹参、赤芍、生薏苡仁、川楝子、穿山甲等组成)，对于湿热兼瘀型的慢性前列腺炎、精液不液化引起的不育及免疫性不育，效果良好。
5 辅助疗法
孙师在辨证用药的同时，辅以心理疏导、饮食疗法等。不育夫妇往往有来自社会及家庭的压力和精神负担，心理疏导能使患者建立自信，减轻压力，有助于疾病的康复。另外，嘱患者每天吃两个苹果，这对于不育患者来讲，能起到积极的辅助治疗作用。因为苹果中含有较多的维生素C及微量元素锌。维生素C能起到抗氧化作用，消除体内自由基，改善精子的功能。微量元素锌对合并慢性前列腺炎的不育患者非常有益。
6 典型病例
患者，男，29岁，2005年3月11日初诊。主诉：婚后3年未育。女方经系统检查未发现不孕因素，夫妻性生活正常，未采取任何避孕措施。患者全身无明显不适症状，时感会阴部、睾丸疼痛，阴囊潮湿，舌质偏红、有瘀点，苔黄腻，脉濡数。专科体检：外生殖器发育正常，阴毛成男性分布，双睾丸、附睾、精索未见异常。查精液常规示：量3 mL，乳白色，pH 7.4，60 min 不完全液化，密度为1600万/mL，活率40%，活力为a级8.6%、b级15.6%、c级15.8%，白细胞计数20个/HP，果糖为(+)。性激素系列检查正常。抗精子抗体(-)。西医诊断：男性不育症，白细胞精子症，少弱精症，精液液化不良。中医诊断为不育，辨证为湿热兼瘀型。治法：清热利湿、活血化瘀、补肾填精。方用程氏萆薢分清饮合血府逐瘀汤加减化裁。药用：萆薢15 g，龙胆草10 g，滑石15 g，车前子(包煎)15 g，金银花15 g，当归15 g，桃仁10 g，路路通20 g，王不留行15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，黄精15 g，川牛膝15 g，穿山甲6 g，荔枝核12 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。同时用前列栓塞肛，每日1次，睡前使用，并嘱患者禁食辛辣刺激食物，每天吃两个苹果，兼辅以心理疏导，患者夫妻双方信心大增。治疗1个月后，复查精液常规示：60 min完全液化，密度为2200万/mL，活率52%，活力为a级18%、b级22%、c级12%，白细胞计数10个/HP。会阴部、睾丸痛及阴囊潮湿亦缓解。上方去龙胆草、滑石、荔枝核，加熟地黄20 g、陈皮12 g、巴戟天15 g，服20剂后其妻月经该至未至，查早孕试验(+)，已受孕。