作者：陈志刚，王双玲，孟繁兴，韩刚，林参，郭蓉娟，张允岭，唐启盛
【摘要】 目的 观察急性出血性中风临床证候学特点及回顾性分析活血化瘀方法治疗急性出血性中风的临床疗效、安全性。方法 按是否在急性期运用活血化瘀方法将急性出血性中风患者分为治疗组及对照组，对2组患者进行证候学分析，并进行血瘀证积分比较；以1个月为观察终点，统计分析2组患者的临床疗效。结果 6种基本证候中血瘀证在治疗前后出现频率最多。治疗组有效率高于对照组，病死率低于对照组。卡方检验结果P&>0.05，无统计学意义。结论 活血化瘀法治疗急性出血性中风确有一定疗效。
【关键词】 活血化瘀法；回顾性分析；急性出血性中风
Abstract：Objective To observe the clinical syndrome characters of acute hemorrhagic stroke (AHS) and systematically assess the efficacy of remedy of promoting blood circulation and removing blood stasis (PBC&&RBS) for AHS. Methods All cases were pided into two groups: cases treated with normal medicine were regarded as the control group (30 cases) and which treated with drugs of PBC&&RBS based on normal medicine were regarded as the treatment group (47cases). By analyzing and contrasting syndrome scores of two groups， the clinical efficacy was evaluated at the end of one month treatment. Results The mostly encounted clinical syndrome of six principal syndromes included in the TCM Apoplexy Diagnostic Criteria was blood stasis syndrome. The efficacy of the treatment group was higher than that of the control group， and the mortality of the treatment group was lower than that of the control group， but no statistical significances (P&>0.05). Conclusion Blood stasis syndrome is more common in AHS. PBC&&RBS had some effects on AHS.
Key words：promoting blood circulation and removing blood stasis; retrospective analysis; acute hemorrhagic stroke
活血化瘀法治疗急性出血性中风虽有愈来愈多的临床和实验研究，但其疗效和安全性一直存有争议，尤其担心安全性者更多。本回顾性研究将我院近3年急性出血性中风的病例血瘀证等证型分布规律及活血化瘀法治疗的临床疗效和安全性进行初步的分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源
本研究观察病例来源于2002年1月－2004年12月在北京中医药大学东方医院脑病科住院患者。
1.2 诊断标准
中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》[1]。西医诊断标准：参照1995年第4次脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]。所有患者均经头颅CT确诊。
1.3 纳入病例标准
符合西医诊断标准，经头颅CT证实；发病2周内入院；性别、年龄不限；原发性脑出血，出血部位及出血量不限。
1.4 排除病例标准
发病2周后入院；由于外伤、肿瘤、血管畸形、抗凝药物引起继发性脑出血患者。
1.5 中途出组病例标准
由于经济困难放弃治疗或转回当地医院治疗者；因患者自身原因转入别的医院治疗者；住院日期少于4周者。
1.6 治疗方法
1.6.1 基础治疗
①保持安静，卧床休息，减少探视，严密观察体温、脉搏、呼吸和生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上。如果患者出现呼吸不平稳，血气分析达到使用呼吸机使用指征时，则行气管插管或气管切开，使用呼吸机改善呼吸状况。②有吞咽困难或处于昏迷状态不能进食者，则留置胃管给予营养，消化道出血者禁食24～48 h。③控制脑水肿：据颅内压高低状况决定脱水药物的使用剂量及时间长短。④控制高血压：急性期患者收缩压达180～200 mmHg或舒张压达105～140 mmHg时使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物降压治疗，低于以上血压值不考虑降压。⑤积极防治肺部感染、应激性溃疡、中枢性高热、痫性发作等并发症。
1.6.2 活血化瘀治疗
因为本研究属回顾性分析，故凡是在以上治疗基础上使用汤剂或中成药或针剂进行活血化瘀治疗的患者，不论其应用活血化瘀药物的使用时间、用药途径、使用的具体药物及疗程长短均按使用了活血化瘀药物病例观察。
1.7 观察项目
1.7.1 一般情况及基础病情
性别、年龄；入院时血压、血糖、血脂、血凝情况；既往病史及并发症；出血部位及出血量大小；入院时意识状态及重要临床表现。
1.7.2 活血化瘀药物使用时间
因活血化瘀治疗具体药物使用不固定，用药途径及用药疗程不统一，故统计药物使用频率及疗程困难，在此只统计患者发病后开始使用活血化瘀药物时间。
1.7.3 证候学观察
以1993年国家中医药管理局医政司脑病急症组制定的《中风病辨证诊断标准》[3]为辨证标准，观察出血性中风急性期及1个月后证候学变化。
1.7.4 血瘀证候积分
对血瘀证按出血量大小、头痛程度、麻木程度、舌质、脉象积分(积分标准见表1)，观察出血性中风急性期及1个月左右血瘀证积分情况。其中出血量的大小因出血部位而异，具体标准见表2；按多田氏血肿计算公式，出血量＝π/6×L(长轴)×S(短轴)×层面(cm)。表1 血瘀证候积分标准（略）注：侧脑室或两部位以上出血均按大量出血计算。
1.7.5 影像学观察
观察血肿吸收情况，分完全吸收、大部分吸收(吸收面积在50%以上)、部分吸收(吸收面积在50%以下)。
1.7.6 观察疗效
以发病1个月为观察终点。疗效评定标准参照国家中医药管理局急症科研组1995年制定《中风病中医诊断疗效评定标准》[4]。
1.8 统计学方法
用SPSS12统计分析软件进行统计和分析，计量资料采用方差分析、t检验，计数资料采用卡方检验，分等级计数资料用秩和检验，P&<0.05被认为所检验差别有统计学意义。
2 结果
2.1 收集病例情况
2002年1月－2004年12月东方医院脑病科共收住脑出血患者99例：入选病例共排除病例13例，其中10例非急性期入院，3例为外伤后硬膜下出血合并蛛网膜下腔出血；脱落病例9例：其中4例因病情较重几天后转至其他医院治疗，1例因入院3 d后发现脑动脉瘤转至天坛医院脑外科，2例病情较重因费用问题自动放弃治疗，2例分别于住院第7天及第13天病情缓解后因费用问题出院，合格入选病例共77例。其中运用西医常规治疗方法者设为对照组共30例，在此基础上运用活血化瘀法治疗者(包括汤剂、中成药、针剂)设为治疗组共47例。活血化瘀中药主要为：大黄、水蛭、虫、桃仁、赤芍、红花、三七、地龙、茜草、鬼箭羽等。中药注射剂依次为三七皂苷注射液、丹参注射液、灯盏花素注射液、银杏注射液等。
2.2 一般情况及基础病情统计结果
对2组患者患者年龄进行t检验，结果P&>0.05，无统计学意义；对2组患者性别、入院时是否伴有高血压、高血脂、高血糖及血凝情况及既往病史几个方面进行统计学法分析，经卡方检验，P值均&>0.05，无统计学意义。以上结果说明2组患者一般状况均衡，具有可比性。对2组患者出血部位、入院时重要临床表现及并发症进行统计学分析，经卡方检验，结果P值均&>0.05，无统计学意义；对意识状态进行统计学分析，P&<0.05，具有统计学意义，说明2组患者病情轻重大体均衡，意识状态具有差异，病情轻重略有不同。
2.3 活血化瘀药使用时间
活血化瘀药发病后使用时间：0～12 h者11例，占23.4%；13 h～3 d者14例，占29.8%；4～7 d者12例，占22.5%；8～14 d者10例，占21.3%。
2.4 证候学观察
(见表3)表3 2组患者治疗前后证型分布[例(略)]注：2组证型分布比较，P&>0.05。
2.5 治疗前后血瘀证积分对比
(见表4)表4 2组患者治疗前后血瘀证积分变化(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05；与对照组比较，▲P&<0.05。
2.6 影像学观察
(见表5)表5 2组患者血肿吸收情况[例(略)] 注：2组比较，P&>0.05。
2.7 临床疗效
(见表6)表6 2组患者临床疗效比较[例(略)]注：2组比较，P&>0.05。
3 讨论与分析
3.1 对急性出血性中风患者一般情况的认识
本研究观察病例中最小发病年龄为22岁脑叶出血患者，经头颅MRI＋MRA检查并没有发现脑血管畸形或动脉瘤，故考虑为原发性脑出血患者；经病例回顾分析，脑出血患者既往多伴有高血压病史，所占比例高达57%左右，与临床文献报道[5]相似，进一步验证脑出血多为脑动脉硬化引起。另外，脑出血患者发病时多伴有血压及血糖升高，一方面考虑与既往病史有关，另考虑与机体应激性有关；据对脑出血患者血凝指标观察，77例患者中有11例患者纤维蛋白原升高，4例纤维蛋白原轻度降低，无1例患者出现严重凝血机制异常。对患者并发症的认识：除外本研究所统计的肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱等外，尚有1例再出血患者及2例出血后梗死患者。再出血患者发病第5天开始病情加重，经复查头颅CT提示出血量增大，血凝检查FIB轻度升高，APTT轻度下降，考虑与凝血机制障碍无关。2例继发性脑梗死患者分别为发病后2 d及4 d病情加重，经复查头颅CT提示继发性脑梗死，后患者家属放弃治疗。
3.2 证候学分析
依据《中风病辨证诊断标准》[3]所列的风、火、痰、瘀、气虚及阴虚阳亢6个证候，可以认为是中风病的基本证候。现代文献对中风病证候研究较多，对急性出血性中风的证候观察报道少见。有文献报道，中风病的临床证候表现形式多样，2个基本证候组合者最多，3个基本证候组合者次之，单独出现及4个以上证候组合者较少见[6]。2个基本证候组合者以痰证和血瘀证组合最多，3个证候组合以痰证、血瘀证及气虚证最多，单一证候以血瘀证出现最多。本研究通过回顾病例发现：临床证候无单一基本证候出现，组合证候中以2个基本证候组合较多，3个证候组合次之，证候出现频率病初为血瘀证&>痰证&>风证&>热证&>腑实证&>气虚证&>阴虚证。经治疗发病1个月时证候出现频率有所变化：血瘀证&>痰证&>气虚证&>阴虚证&>风证&>热证&>腑实证。结果表明，痰瘀两证始为中风病主证，风证及热证经治疗可缓解，腑实证经治疗可消失。而后期气虚及阴虚证候比例加大，考虑与中风病本身病机有关，急性期以标实为主，恢复期以本虚为主。关于舌质方面观察，以黯紫舌及黯红舌为多，其次为黯淡舌，且1个月后舌质变化不大，进一步验证瘀血始终贯穿整个病程。有关脉象观察：病例中仅有1例为涩脉，大多为滑数或沉细或沉迟脉，为急性出血性中风标实证表现。
3.3 关于血肿吸收情况
据病例统计，脑出血患者发病当日均行头颅CT检查并有出血部位及出血量大小记载，除死亡病例及脱落病例无头颅CT复查结果外，尚有治疗组2例，对照组1例因病情较重至发病2个月左右方复查头颅CT结果，其余病例均在发病2周至1个月之间复查头颅CT，大致集中在20 d左右，故本研究对血肿吸收情况观察不够精确。
3.4 关于疗效
本研究通过对2组血肿吸收情况及临床疗效分析，包括预后评分评定，结果发现：血肿吸收率治疗组优于对照组，病死率对照组高于治疗组，虽然秩和检验结果提示2组疗效差异不显著，但可以肯定的是活血化瘀药物无加重出血及扩大血肿之嫌。1例再出血患者虽然出现在治疗组，但再出血出现在发病第5日，而开始用药为发病后半个月，且用药后患者病情逐渐稳定，无加重表现。神经功能缺损评分(NIHSS评分)及生活质量量表(ADL)为评定中风患者病情轻重及生活质量重要指标，但因该研究为回顾性研究，临床资料不完善，故类似评定缺乏，临床疗效判定欠规范。再加上本研究观察样本少，活血化瘀治疗药物不固定，用药途径及用药疗程不统一；对于患者血肿吸收情况及出血量大小也为粗略估算，故疗效评定欠准确。关于格拉斯哥治疗结果评分，本应追踪患者长期疗效及生存质量，由于时间关系，缺少追踪，故评定欠规范。
4 问题与展望
中医用活血化瘀法治疗急性出血性中风取得了较好临床疗效，但是仍然存在以下问题：①缺乏大样本随机对照临床研究，有些临床研究虽然设立了随机对照组，用CT等现代化仪器观察治疗效果，较以前有了一定科学性，但是所使用的治疗方案、疗效评定标准均缺乏可比性，这些都对统计结果的准确性及可靠性产生影响。因此，应当进行严格的科研设计，提高诊断的确切程度，使治疗手段规范化。②对于出血性中风引起的死亡，一般在发病后2周内。故急性期治疗尤为重要。在急性期(甚至是超急性期)即开始使用活血化瘀疗法，配合西医基础治疗，能提高临床疗效，降低病死率及病残率已得到许多医家的认可，但对于某些特殊患者如凝血机制障碍或继发性脑出血患者应谨慎使用。③目前尚缺乏对脑出血患者并发症研究及活血化瘀药安全性研究，应加强急性出血性中风病理机制及中药尤其是活血化瘀治疗机理方面的实验研究，如促进血肿吸收、对抗脑水肿、脑保护诸方面的机制，活血化瘀药物的筛选等，为临床治疗进一步提供依据。
参考文献
[1] 中华全国中医学会.中风病中医诊断与疗效评定标准[J].中国医药学报，1986，1(2)：56－57.
[2] 王新德.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381－383.
[3] 国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准[J].北京中医药大学学报，1994，17(3)：42.
[4] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行) [J].北京中医药大学学报，1996，19(1)：55.
[5] 李共现.1 268例急性脑出血统计分析[J].河南实用神经疾病杂志， 2004，7(2)：44－45.
[6] 王玉来，郑 慧，刘文娜.中风急症证候分析[J].中国中医急症，1995， 4(2)：75－78.