依沙吖啶与米非司酮联合用于12-28周妊娠流产的临床研讨

【摘要】目的 观察米非司酮与依沙吖啶联合用于12周-28周妊娠流产的临床效果。方法 米非司酮口服联合经腹羊膜腔内注入依沙吖啶与单纯经腹羊膜腔内注入依沙吖啶、序贯应用米非司酮与米索前列醇做对比分析。结果 米非司酮与依沙吖啶联合用于12周-28周妊娠流产成功率100%，优于其他的流产方法。结论 米非司酮与依沙吖啶联合用于12周-28周妊娠流产操作简便，效果确切，副作用小，值得临床推广。
【关键词】中期妊娠流产 米非司酮 依沙吖啶
　　以往对于妊娠12周-16周流产一般都采取经阴插管注药加钳刮术，因操作繁琐，难度大，易逆行感染，患者痛苦大，副作用多，现在我们已经放弃此法；对于16周-28周者多采用直接经腹依沙吖啶羊膜腔内注入术，因其容易发生蜕膜残留，我们对此做了改进。自2000年12月到2009年9月我们应用米非司酮配伍依沙吖啶联合应用于12周-28周妊娠流产，并与同期单用依沙吖啶流产及米非司酮配伍米索前列醇经阴道给药和口服法进行了对比研究。现报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 从2000年12月到2009年9月12-16周妊娠住院接受流产的健康妇女260例 其中初产妇148例、经产妇112例．肝肾功能均正常，排除严重内科疾患，均经彩超检查核实孕周及胎盘定位与宫颈从解剖学内口到外口的长度。
　　1.2 研究方法 260例孕妇随机分成两组．研究组100例．对照组160例。对照组又随机分成两组，即A组(60例)与B组(100例)。因B组系用同一药物两种不同给药途径．故又将B组分成B1组(60例)、 B2组(40例)。
　　1.2.1 药物应用方法 研究组米非司酮150mg，共1次，口服药物的同时即给予经腹羊膜腔内注入依沙吖啶100mg；对照组：A组为经腹羊膜腔内注入依沙吖啶l00mg。B1组为米非司酮25mg tid，共6次，总量是150mg。服完于次晨经阴道后穹窿放置米索前列醇600ug。对无效或宫缩弱者间隔6h再放200—400ug。总量不超过1500ug。B2组：米非司酮用法同B1组。服完次晨空腹口服米索前列醇600ug。对无宫缩或宫缩逐渐减弱者。间隔6h加服600ug，总量亦不超过1500ug，再观察48h无宫缩者为失败。研究组与对照A组从经腹注入依沙吖啶开始观察并记录宫缩开始时间及胎儿、胎盘排出时间。B组从口服米索前列醇或于阴道首次放米索前列醇开始观察并记录宫缩开始时间及胎儿、胎盘排出时间。
　　1.2.2 疼痛分级 根据孕妇临床表现和主诉分四级 。I级：无痛或稍感不适，活动自如，无出汗；Ⅱ级：轻度疼痛，可忍受，合作，微出汗；Ⅲ级：中度疼痛，难以忍受，辗转不安，合作欠佳，出汗伴肢冷；Ⅳ级：重度疼痛，不能忍受，出汗伴肢冷。
　　1.2.3 观察指标 宫缩开始时间．胎儿流产时间，胎盘排出时间，流产程，出血量，疼痛分级，副作用，流产效果及宫颈长度对产程、流产痛的影响。
　　l.2.4 流产效果评定标准 胎儿及胎盘完整娩出者为完全流产；胎儿娩出后胎盘滞留者为不全流产。两者合计为成功率，末次用药48h后妊娠仍继续者为失败。
　　1.2.5 数据处理采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用t检验和X2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 用药次数及剂量研究组米非司酮150mg，共1次，总量为150mg。口服药物的同时即给予经腹羊膜腔内注入依沙吖啶100mg，均1次成功。对照A组依沙吖啶100mg羊膜腔内注入成功58例，用药48h后无效2例，改用米非司酮50mg口服，12h后配伍米索前列醇经阴道放药1次成功。对照Bl组阴道放药600ug，1次成功40例(66.67％)、2次成功16例(26.67％)、3次成功2例(3.33％)，失败2例改用依沙吖啶羊膜腔内注入。对照B2组口服米索前列醇600ug，1次成功32例(80％)，2次成功2例(5％)，服药48h无效应6例(15％)，改用依沙吖啶100mg羊膜腔内注入，均在36h之内流产。
　　2.2 研究组与对照A组流产成功时间比较见表1。
　　
　　两组平均宫缩开始时间差异无显著性(P&>0.05)。研究组平均胎儿流产时间明显短于对照A组，差异有高度显著性(P&<0.01)，研究组平均胎盘娩出时间短于对照A组，差异有显著性(P&<0.05)，平均总流产程研究组短于对照A组，差异有高度显著性(P&<0.01)。
　　2.3 各组流产效果的比较见表2。
　　
　　研究组100例均获成功，胎盘、胎膜完整排出84例，完全流产率为84％ ，不全流产16例，其中胎盘粘连或小叶残留8例行钳刮术；胎膜不全8例，其中4例因胎膜残留1/3—1/2行钳刮术，4例残留1／4-1／3未作处理，24h后自行排出。对照A组成功58例，胎盘胎膜完整排出36例，完全流产率为62％；不全流产22例，其中胎盘残留或粘连6例、胎膜不全16例，均行清宫术。对照B1组60例放药1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例，其中胎盘胎膜完整排出50例，完全流产率为80％；不全流产10例，其中胎盘粘连不下5例，胎盘部分粘连或胎膜残留3例、胎盘早剥2例，均行清宫术。对照组B2组成功34例、失败6例；胎盘胎膜完整排出32例，完全流产率为80％ ，其中有2例胎盘胎膜残留，行清宫术。
　　2.4 宫颈长度与流产程、流产痛比较 对照A组产痛程度明显高于研究组与对照B组。4组孕妇的宫颈长度2．5 -3．5cm 90例，平均总流产程7h；3．6-4．5cm 108例，平均总流产程10h；4．6—5．5cm 52例，平均总流产程12h。见表3、表4
　　 转贴于 　　 由表3可见。研究组及对照B组产痛明显低于对照A组，研究组与对照A组，产痛差异有高度显著性(P&<0.001)。对照B1组与对照B2组差异无显著性(P&>0.05)。通过宫颈长度与流产程比较，发现宫颈长度与流产程时间关系极为密切，宫颈越长，流产程时间越长，差异有高度显著性(P&<0.01)。见表4。
　　
　　2.5 副作用及处理 对照B组副作用的发生率为32％，主要表现为恶心、呕吐、乏力、腹泻。皮疹伴瘙痒4例、肢体麻木2例、寒战6例，除寒战患者给予地塞米松5mg肌注外，余未作特殊处理，观察2h后逐渐好转。用依沙吖啶经腹羊膜腔内注入及联合流产法者未发生不良反应。单用依沙吖啶者(对照A组)副作用的发生率为16％，关节肿痛2例、发热4例、强直性宫缩伴呕吐4例，给予杜冷丁100mg肌肉注射，症状缓解。
　　3 讨论
　　3.1 应用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流产的缺点 主要是副作用的发生率超过了其他流产法。口服米索前列醇流产成功率低，只占85％，经阴道放米索前列醇有21％的孕妇需放第2次或第3次，反复阴道操作可增加逆行感染的机会。
　　3.2 单用依沙吖啶流产的优、缺点 此法成功率较高，是临床上中期妊娠流产的主要方法，缺点是流产痛时间长．重度腹痛发生率高达60％。本组有4例出现强直性宫缩．需使用强镇痛剂缓解。胎盘、胎膜的残留率为36.67％。
　　3.3 米非司酮与依沙吖啶联合流产法的优点 本法流产痛时间短，重度流产痛的发生率仅为10％，明显低于单用依沙吖啶的60％，完全流产率为84％，高于单用依沙吖啶者的60％。清宫率为16％，低于单用依沙吖啶者的36．67％，流产的成功率为100％，高于对照各组。联合用米非司酮与米索前列醇的副作用发生率为32％。单用依沙吖啶的副作用发生率为16％，联用米非司酮与依沙吖啶则未发生明显的副作用。联合流产法能够发挥优势流产作用主要取决两种药物的协同作用，米非司酮在分子水平结合孕酮受体，阻断孕酮发挥作用，使子宫肌对催产素的敏感性增加。而宫颈情况是流产成功的主要决定因素。米非司酮使宫颈胶原纤维降解，宫颈变软，易于扩张，成为加速分娩的因素之一[1]。依沙吖啶主要作用于胎盘，蓄积在蜕膜细胞的药物通过酶作用使细胞分解、坏死，胎膜剥离致胎儿死亡，依沙吖啶还能使蜕膜细胞中前列腺素合成及释放增加，增强子宫肌的收缩，促使胎儿排出。两种药物的联合作用避免了单用依沙吖啶流产发动宫缩与宫颈成熟的不同步致宫缩过强，流产程长．清宫率高等缺点，还能克服联合用米非司酮与米索前列醇流产的各种副作用。我们在研究中还发现宫颈的长度与流产痛分级、流产程时间有关，用依沙吖啶流产时宫颈长度与流产痛、流产程的正相关关系更为突出。
　　3.4 由于中期妊娠宫颈不成熟，扩张条件差且宫缩并非自发，极易出现不协调性宫缩和强直宫缩，子宫下段扩张能力弱，向宫颈方向传导宫压能力亦下降，更易出现产程延长、宫缩痛剧烈、胎盘残留及软产道损伤， 所以在产程发动前对宫颈做一定的预处理显得尤为重要。米非司酮不仅可对抗孕酮， 刺激子宫平滑肌兴奋，使产程发动早且能加强宫颈胶原纤维分解，松弛和软化宫颈[2]。
　　综上所述，我们认为米非司酮与依沙吖啶联合用于12周-28周妊娠流产操作简便，效果确切，副作用小，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]苗俊娥，杨海澜.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产的用药方法临床观察.中国计划生育学杂志，2009，9:565-566.
[2]夏凡荔，段玉银等.米非司酮、米索对利凡诺引产影响的研究.中国优生与遗传杂志，2006，14(9):61．