子痫前期脐血流异常与围生儿预后有关性浅析

　　　　 作者：李寒松 李炜 王少为 王少为

【摘要】 目的 探讨子痫前期患者脐动脉血流改变与围生儿预后的相关性。 方法 回顾性分析2006年1月至2009年6月在本院产前检查至分娩的92例子痫前期患者的脐动脉血流参数S/D值、血流波动指数(PI)、阻力指数(RI)及新生儿出生时体重、Apgar评分、胎盘重量等的变化。92例患者中轻度子痫前期57例、重度子痫前期35例。随机选择同期正常妊娠分娩、无产科并发症及合并症的100例患者作为正常对照组，观察S/D、PI、RI值及母婴结局。 结果 随着子痫前期病情严重程度的增加，S/D、PI、RI值均呈增高趋势，重度子痫前期组脐血流参数明显高于正常组，差异有统计学意义(P&<0.01);轻度子痫前期组与正常组比较增高趋势不明显，差异无统计学意义(P&>0.05)。随着脐血流参数的增加，重度子痫前期的新生儿出生时平均体重、Apgar评分、胎盘重量均低于正常组，差异有统计学意义(P&<0.01)。脐血流异常的重度子痫前期患者的胎儿生长受限发生率、围生儿死亡率明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P&<0.01);轻度子痫前期组的上述变化与正常对照组比较，差异无统计学意义。 结论 重度子痫前期脐血流参数S/D、PI、RI值可以作为判断胎儿宫内状况的指标，为胎儿预后提供了简易无创的监测手段。

【关键词】 子痫前期; 彩色多普勒超声; 脐动脉血流比值; 围生儿预后

　　【Abstract】 Objective To investigate the relationship between umbilical blood flow changes and the pregnancy outcomes among women with preeclampsia. Methods There were 92 preeclampsia patients in the department of obstetrics in our hospital from January 2006 to June 2009. Parameters of umbilical arterial blood flow including S/D ratio， pulsatility index (PI)， resistance index (RI)， the average birth weight， Apgar score and placental weight changes were analyzed retrospectively in 92 preeclampsia patients (including 57 mild and 35 severe cases) and 100 women with normal pregnancy as the control group. Results The umbilical arterial blood flow parameters tended to increase with the severity of preeclampsia， and the values of these parameters were significantly higher in patients with severe preeclampsia than in the control group (P&<0.01)， although no significant differences were observed between the mild preeclampsia group and the control group (P&>0.05). The mean birth weight of the newborns， Apgar scores， and placental weight were significantly lower (P&<0.01)， and the incidence of fetal growth restriction and perinatal mortality were significantly higher in the severe preeclampsia group than in the control group(P&<0.01). No significant differences were found in these parameters between the mild preeclampsia group and the control groups (P&>0.05). Conclusion Umbilical artery blood flow parameters as indicators for determining the fetal status can be used to predict pregnancy outcomes of severe preeclampsia.

　　【Key words】 Preeclampsia; Color Doppler ultrasonography; Umbilical artery blood velocity; Perinatal outcome

　　多普勒超声检测胎儿脐动脉血流速度，可从血液动力学角度了解宫内胎儿情况。通过多普勒频谱分析技术计算胎儿脐动脉血流收缩期最大血流速度(S)与舒张末期血流速度(D)的比值(S/D值)，阻力指数(resistance index，RI)和血流波动指数(pulsatility inder，PI)，了解脐动脉的阻力变化，从而间接了解胎儿血流动力变化，了解胎儿宫内发育情况[1，2]。本研究分析了92例子痫前期患者的脐动脉血流参数变化及围生儿结局，探讨脐血流与围生儿结局的相关性，为子痫前期患者胎儿预后提供监测手段。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2006年1月～2009年6月在本院行围生期检查及住院分娩的子痫前期患者共92例，年龄24～37岁，平均(29.6±3.7)岁，孕龄24.4～38.7周，平均孕(37.7 ±1.1)周，初产88例、经产3例。轻度子痫前期57例，平均孕(38.4±1.4)周;重度子痫前期35例，平均孕(37.1±1.3)周。同时随机选择了100例37～41.9周，平均孕(39.7±1.8)周，年龄(29.3±4.5)岁，初产93例、经产7例的正常妊娠孕妇作为对照组(正常组)。子痫前期组与正常组间年龄及初产、经产妇构成比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。子痫前期平均孕周低于正常组，差异有统计学意义(t=9.19，P&<0.01)。所有病例均排除内科合并症。

　　二、方法

　　1.诊断标准：子痫前期的诊断标准依据乐杰主编《妇产科学》第7版;Apgar评分以新生儿出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项0～2分，满分为10分。

　　2.胎儿脐动脉血流速度检测： 由专人监测，于胎儿腹侧直接用彩色B超(应用GE Medical Systems VOLUSON730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz)对脐带定位，监测胎儿脐动脉血流，至出现典型的脐动脉血流波形。取5～7个以上连续稳定的波形冻结图像，可自动显示S/D值，内置软件自动计算出S/D比值。PI=(D-S)/S，RI=(S-D)/平均流速。S/D&<3为正常，S/D≥3为异常。

　　3.统计学处理：统计学处理采用SPSS13.0统计软件包，计数资料采用χ2检验，两均数比较采用t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、子痫前期患者脐血流检测结果分析

　　随着子痫前期病情严重程度的增加，S/D、PI、RI均呈增高趋势。重度子痫前期S/D、PI、RI比值明显高于正常组，差异有统计学意义(P&<0.01);轻度子痫前期组与正常组比较，S/D、PI、RI增高趋势不明显，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。表1 脐动脉血流情况比较

　　二、子痫前期患者围生儿结局情况

　　重度子痫前期患者的新生儿出生体重、Apgar评分及胎盘重量低于正常组，胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)及围生儿死亡发生比例高于正常组，差异均有统计学意义(P&<0.01，P&<0.05)，而轻度子痫前期患者以上指标与正常组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表2。

　　本组资料，35例重度子痫前期患者中，舒张末期血流的逐渐减少甚至缺失(absent enddiastolic velocity，AEDV) 6例，1例因在院外出现子痫症状，入院后病情进展迅速，控制不稳定，于23.6周剖宫取胎;1例孕26.4周伴有严重的FGR，经与患者沟通，患方要求终止妊娠而行乳酸依沙丫啶羊膜腔注射引产术引产;1例孕32周，剖宫产后7 d，家属放弃治疗，新生儿死亡;另外3例分别于30.9、31.4、31.7周剖宫产，最低出生体重800 g，新生儿存活至今。表2 围生儿结局比较注：与正常组比较，*P&<0.05 ， **P&<0.01

　　讨 论

　　一、脐动脉血流的临床价值

　　胎儿多普勒脐动脉血流速度测定是近年来用于临床检测胎儿胎盘循环功能的一项无创伤、可重复的胎儿监护手段。常用的检测指标有S/D、PI和RI。S/D值反映胎盘末梢微循环阻力及胎盘血流的灌注量。正常时，随妊娠月份及胎盘血流灌注量的增加，脐动脉血流S/D比值逐渐下降[3]，也就是与孕周呈负相关。杨怡珂等[4]通过多中心大样本前瞻性研究，对3 207例正规产前检查的正常妊娠妇女，进行妊娠早、中、晚期脐动脉血流的测定，寻找其正常规律，发现随孕周增加脐动脉血流阻力逐渐下降，尤其在孕28周前下降更为明显，孕30周后，S/D&<3。当胎盘微循环阻力增加，血液灌流量下降而胎盘功能不足时，脐动脉血流S/D值升高，如果超过均值的2个标准差应视为异常，提示血流高阻力。PI值为反映血管壁弹性的指标，RI值则为反映外周阻力的指标。Gaziano[5]报导，当胎儿脐动脉S/D&>3时，新生儿的预后不良。本组资料中，子痫前期脐动脉血流值的变化趋势及围生儿预后与Gaziano的报导一致。

　　二、脐动脉血流值异常与子痫前期相关临床表现的关系

　　1.各组S/D、PI、RI值与新生儿出生时体重、FGR发生率及胎盘重量的关系：本组资料中，重度子痫前期的新生儿出生时体重为(2 312.6±456.5) g，明显低于正常组(3 415.2±568.3) g;FGR发生率为22.9 %，正常组为3.0 %;胎盘重量重度子痫前期组为(503±107) g，明显低于正常组(790±86) g，差异均有统计学意义(P&<0.01)。这是由于重度子痫前期患者胎盘绒毛血管分支减少，血管壁痉挛、梗塞、水肿，绒毛间质与血管比值增加，绒毛发育迟缓，导致胎盘容量减少，重量减轻，绒毛小动脉总截面积减少，循环阻力增加，胎盘灌注下降，导致胎盘血流阻力增加，使脐血流S/D、PI、RI值升高，胎盘功能下降，影响胎儿、胎盘正常发育[6，7]。轻度子痫前期患者的上述病理变化并不显著，其上述指标与正常妊娠组比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)。

　　2. 各组S/D、PI、RI值与1 min Apgar评分的关系：胎儿脐动脉血流S/D、PI、RI值与新生儿缺氧、酸中毒、窒息等有密切的关系。有研究表明，当胎儿发生宫内缺氧时，母胎可发生一系列适应性变化，最终引起胎儿血流动力学改变。这一改变可划分为代偿期、血流再分配早期、血流再分配晚期、失代偿期4个阶段。失代偿期是胎儿宫内缺氧的终末阶段，胎儿出现明显的胎心异常及酸中毒，若不及时终止妊娠，会严重影响围生儿预后，表现为出生时较低的Apgar评分。本研究结果显示，随着胎儿脐动脉血流几个参数的增高，新生儿1 min Apgar评分降低。本文正常组新生儿1 min Apgar评分为(9.8±0.2)分，轻度子痫前期组为(9.7±0.2)分，重度子痫前期组最低为(8.6±1.3)分。随着子痫前期病情加重，Apgar评分降低，围生儿预后差。

　　3.各组S/D、PI、RI值与围生儿死亡率的关系：当胎盘血流阻力增加时，脐动脉血流阻力增高，使进入胎盘的血流减少，从而导致宫内缺氧，出现胎儿宫内窘迫，甚至死胎及死产。重度子痫前期胎儿脐动脉血流的S/D、PI、RI值较正常组明显增高，二者之间差异有统计学意义(P&<0.01)。本研究在关注血流数值的同时注意波形的变化。阻力的逐渐增高，显示在波形上为AEDV，AEDV为胎儿宫内缺氧时血流再分配的晚期，即宫内缺氧的终末阶段，此时胎儿出现明显的胎心异常及酸中毒。Arabin[8]认为妊娠中晚期出现AEDV，对围生儿不良结局具有可靠的预测价值。正常情况下，孕早期时可以出现AEDV。因为妊娠15周后方开始出现舒张期血流，因此，妊娠15周前出现AEDV无临床意义。但在妊娠中晚期出现AEDV这种极端的现象如果不及时处理，胎儿会在1周左右死亡。提示胎儿处于濒危状态，胎死宫内机率、围生儿死亡率和发病率明显增加，围生儿预后极差，特别是妊娠32周以前，围生儿死亡率高达80 %。本研究结果表明，脐血流S/D、PI、RI值异常升高的重度子痫前期孕妇的围生儿死亡率明显高于正常组。本研究中，重度子痫前期组剖宫取胎1例，医源性引产1例，新生儿死亡1例，均伴有S/D异常升高(S/D&>4)，同时AEDV。有研究报道[9]，AEDV可能早于胎心监护异常2～17 d出现。对孕周尚小、胎儿严重生长受限、母亲并发症严重者，患者要求放弃胎儿，可考虑医源性引产。若胎儿已经基本成熟或接近成熟，并能除外胎儿畸形应及时终止妊娠，使胎儿摆脱不良的宫内环境。

　　脐动脉血流S/D、PI、RI值反映胎儿胎盘血流动力学指标客观可靠，是了解胎盘功能、预测围生儿预后的有效检测手段，与胎心监护等联合用于子痫前期的产前监护，可预示病情的严重程度及胎儿宫内情况;AEDV为胎儿危急的信号，及早发现异常及早处理，有利于改善围生儿预后，降低围生儿死亡率。

【

参考文献

】
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　　9 徐红兵，曹珍修，吴味辛. 脐动脉舒张末期血流缺失的胎儿血流动力学变化与围生儿结局的关系[J]. 中华围产医学，2005，8(2)：9296.