【摘要】目的 股骨近端骨折PFNA内固定术，在基层医院无C臂情况下如何开展；方法 治疗Russell-Tayor分类ⅡA型30例、IIB型25例，Fielding-Magliato分类II、Ⅲ型各25例。用1mm粗的克氏针紧贴股骨颈前沿打入股骨头内1.0cm，作为确定前倾角的导针，螺旋刀片位置在股骨颈下缘上1.0cm-2 cm即股骨距处。术前在含髋膝关节的骨盆正位片上，测量大粗隆顶点至骨股颈下缘的距离减去1.0cm-2.0cm，则为大粗隆顶点至螺旋刀片进针点的距离。术中可根据此距离直接确定螺旋刀片的位置，也确定了主钉的插入深度。在大粗隆顶点前1/3与后2/3交界处，在冠状位沿股骨解剖轴近端向外展5°方向打入一枚1mm克氏针，此为扩髓的指示针；结论 螺旋刀片在股骨距的位置打入固定牢靠，主钉位于股骨髓腔中央，无医源性骨折，克服了基层医院无C臂定位的困难，创伤小，简单实用，是一种基层医院的实用技术。
【关键词】股骨近端骨折 前倾角 螺旋刀片位置 主钉位置 床旁X光机 颈干角。
【Abstract】 Objective: proximal femoral fracture internal fixation with PFNA， in the basic level hospital without C arm of how to carry out ; method: the treatment of Russell-Tayor classification II type A in 30 cases， type IIB in 25 cases， Fielding-Magliato II classification， type III in 25 case respectively. Use 1mm thick Kirschner wire close to the femoral neck forward into the femoral head and 1.0cm， identified as the anteversion guide needle， spiral blade position in the femoral neck and lower edges of 1 0cm-2 cm calcar. Preoperative in hip and knee anteroposterior pelvis piece， measurement of greater trochanter to the femoral neck edge distance minus 1.0cm-2.0cm， for the greater trochanter to the spiral blade into the needle point distance. Intraoperative according to this distance to directly determine the spiral blade position， also identified the main nail insertion depth. In the greater trochanter before 1/3 and 2/3 junction in coronal along the proximal femoral anatomic axis outward show 5 degrees into a 1mm Kirschner wire， this is reamed indicator needle ; conclusion: the helical blade in the calcar position into the fixation is firm， located in the femoral nail the bone marrow cavity central， no iatrogenic fractures， overcomes the grass-roots hospitals without C arm positioning difficulties， little trauma， simple and practical， is a grassroots hospital practical technology.
【Key words】 proximal femoral fractures anteversion spiral blade position， main nail placement bedside X machines neck shaft angle
证据等级：治疗性研究IV级
股骨近端骨折分类方法多，我们采用Russell-Tayor分类及Fielding-Magliato分类。Russell-Tayor分类IIA、IIB型及Fielding-Magliato分类II、III型固定应要求较高，特别是老年人，由于骨质疏松，Gamma钉、二代重建钉的治疗效果都不及PFNA有效，其疗效高、固定强度好，生物力学特性好，螺旋刀片不易从股骨头切出，不易断钉。我院至2009年7月—2011年5月对此类骨折采用PFNA内固定，克服了基层医院无C备术中定位的困难，无一例螺旋刀片放置错误、长度不合适、未穿出锁孔。
1.资料与方法： 转子间Russell-Tayor分类IIA型25例、IIB型30例， 转子下骨折Fielding-Magliato分类II型，III型20例，年龄40-50岁：40人，51-60岁：30人，61-80岁：25人。
2.术前准备：术前拍摄骨盆平片及双侧股骨内旋15°骨盆正位片，股骨侧位片，每张片均含髋膝关节，在X片上测出颈干角大小，大粗隆顶点至股骨颈下缘的距离，主钉的直径，主钉的长度。减去放大率为实际值。根据颈干角大小确定所选PFNA，大粗隆顶点至颈下缘距离减去10mm－20mm，确定螺旋刀片的进针点，同时也确保了主钉插入深度，减去10mm－20mm由主钉头至锁孔的距离与大粗隆顶点至颈前下缘的距离的关系确定，术前应按此准备。手术时必须具备不同直径、长度的PFNA，髓腔锉，床旁X光机，术前一天预防使用抗生素，术前一小时再用一次抗生素。
3.方法：持续硬膜外麻醉，平卧位，以大粗隆顶点向上约5cm皮肤切口，暴露出大粗隆顶点，前1/3与后2/3交界处为进针点。在转子处行股骨外侧长3cm的切口暴露出股骨颈；若转子下骨折，还应在骨折处行股外侧小切口。行撬拔复位，用克氏针临时固定，不影响扩髓。在进针点旁5mm外用1mm的克氏针以股骨轴为中心向外展5°方向，轻轻插入，作为扩髓时的指示针，扩髓至比主钉直径大0.5mm－1mm，然后用1枚1，在术前测定的螺旋刀片的位置以PFNA颈干角大小紧贴前沿打入股骨头内，将选择好的PFNA与定位器组装后，用手推进植入髓腔，勿用锤击，若困难取出PFNA再次扩髓，至满意后。螺旋刀片定位器孔插入长套筒与颈前沿的克氏针平行重合为止，再经套筒把与指示针平行的1 mm粗克氏针钻入股骨颈内，其深度根据术前测定值为准。摄片：证实主钉、螺旋刀片的位置及在股骨头内的深度，满意后扩外侧皮质，将所选定螺旋刀片在解锁状态下打入，再次调整定位器的瞄准杆的长度，然后徒手打入远端锁钉，再次摄片满意后锁定远、近端锁钉；放置血浆引流管，关闭切口，预防感染。指导功能锻炼。术后14天拆线，术后2周和8周复查X片，了解PFNA螺旋刀片及远端锁钉的位置；术后12周复查X片，若骨折延迟瘉合，将静力系统改为动力系统。
一 结果
PFNA放置满意，螺旋刀片前倾力线及长度满意，手术时间短，损伤小，克服了无C臂术中定位的困难。
二 讨论
1、PFNA和其它传统螺钉系统比较，PFNA螺旋刀片和骨质间宽大的接触面积，防止旋转和塌陷，防止刀片从骨股头切出较好。PFNA的长型尖端和凹槽设计更便于插入，必免了远端局部应力集中，其断钉频率较其它内固定系统低。
图1
图2
3、由于手术前测量了螺旋刀片的位置及长度，避免了剥露股骨颈的关节襄，减少了股骨头的坏死机率，达到微创目的。
4、小切口复位，对于稳定的骨折，可通过轴下牵引，轻度外展内旋即可解剖复位，通过小切口，手指触摸满意后，用一枚克氏针临时固定，就可完成其余操作，对于我们研究的Russell-Tayor分类IIA、IIB型，Fielding-Magliato分类II、III型，一个切口暴露股骨颈部份，放一枚克氏针确定螺旋刀片的位置，Fielding-Magliato分类再在骨折部位行股骨外侧小切口，进行撬拔复位，并通过切口可触摸骨折部位，利于控制术中扩髓穿钉时骨折端移位。力求对位、对线好，恢复股骨颈干角、前倾角的关系，无须追求解剖复位。
5、大粗隆进针点为大粗隆前1/3后2/3交界处，扩髓导针是关键，在冠状位上，导针应与股骨解剖轴呈5°外展角，在此方向扩髓可减少医源性股骨骨折，保证PFNA在髓腔中央。
6、由于术前在患侧、健侧X片上，测量准确，减少了出血，减少放射性污染，减少了组织损伤。
7、远端锁钉的放置，对于加长型PFNA，目前无体外标准导向器，我们用伽玛钉瞄准杆与PFNA瞄准杆叠加使用，可打340mm及380mm的远端孔。术前准备时将所选好的PFNA与瞄准器组装好后，调整重组瞄准杆的长度，使长钻头刚好从组装好的瞄准杆远端导向孔及PFNA远端锁孔穿出。
参 考 文 献
[1]第十一版《坎贝尔骨科手术学》52章 髋部骨折及脱位.
[2]邱贵兴、罗先正主编的《髓内钉固定》.
[3]郭宝峰主编的第三版《实用骨科学》.
[4]《骨折治疗A O 原则》philip w olinsky，David Jg Stephen 韩一生，刘译.P572-P583.
[5]林炎斌.加长型股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗股骨干中上段长节段骨折临床研究。中华创伤骨科杂志，2010年11月第30卷第11期P 1127-P 1132.