【摘要】 目的 研究冠心病（CAD ）患者的心率变异性(HRV)及其昼夜变化规律， 探讨冠心病患者心脏自主神经变化的临床意义。方法 分析60 例冠心病组及48 例正常对照组的24 h 动态心电图HRV 时域、频域指标。结果 冠心病组较对照组24 h、日间、夜间HRV各项指标有明显差异P&<0.05， 正常组日间与夜间HRV各项指标有明显差异， 冠心病组日间与夜间HRV各项指标无明显差异。结论 冠心病患者心脏自主神经功能失调， 昼夜节律HRV消失。
【关键词】 冠状动脉疾病 动态心电图 心率变异性 昼夜节律
大量研究表明，人体各种生命现象都表现出不同周期的节律性变化，心血管系统的生理活动亦是如此[1]。这些生理指标如心率、血压、传导功能等的节律性变化周期多接近一昼夜，故称之为昼夜节律(Circadian Rhythm CR)。此外，许多心血管事件（如心律失常、心肌缺血与梗死、心脏性猝死发生）也表现出典型的CR现象[1]。研究发现，几乎所有的心血管系统节律现象的维持与调控都与自主神经系统密切相关[1～2] 。换言之，心脏交感神经系统和副交感神经系统的互相影响是决定心血管系统时间生物学特征的重要因素。
心率变异性 （Heart rate variability HRV）是检测心脏自主神经调节功能的一种简便、无创、可定量分析的指标， 对心血管病人的预后、治疗及药物评价均有重要意义。而冠心病又是一种严重危害人类健康的疾病， 本文通过对冠心病患者的HRV定量分析， 探讨冠心病患者心脏自主神经HRV功能演变及昼夜节律变化的规律。
一 资料与方法
1 一般资料 冠心病组: 选择符合WHO冠心病标准的患者60例，男39例， 女21例， 年龄50～72岁， 平均65±7岁， 其中急性心肌梗死17例，陈旧性心肌梗死25例， 心绞痛18例。冠心病患者在受检期间停服β受体阻滞剂。正常对照组:选择体检各项指标正常者48例， 男28例， 女20例，年龄43～70岁， 平均55±8岁。以上病例均除外自主神经功能紊乱及其他器质性疾病者， 两组一般情况无显著差异P&>0.05， 具有可比性。
2 方法 采用DMS24 h 动态心电图（HOLTER）对受检者进行检查， 由专业人员通过人机对话编辑校正， 排除伪差和异位搏动， 得到时域分析指标: ①全部窦性心律RR间期的标准差(SDNN)；②每5min RR间期平均值标准差(SDANN)；③每5 min RR间期标准差平均值(SDNN index)；④全程相邻RR间期之差的均方根值(rMSSD)；⑤相邻RR间期差值大于50ms 的百分数(PNN50)。频域指标: ①低频段功率(LF， 0.042，15Hz)；②高频段功率(HF， 0.152，40Hz)．时间段分两种: 24小时HRV和24小时内每小时HRV。本组取24小时、日间(06: 00～ 22: 00)、夜间(22:00～06:00) HRV均值( 日间、夜间每小时测值的均数) 进行统计学处理。
3 统计学方法 数据以x±s表示， 组间比较采用t 检验， 以P&<0.05 为有显著性差异。
二 结果
1 冠心病组SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN 50、LF、HF等HRV指标均较正常对照组显著降低，两组比较有显著差异P&<0.05 ， 见表1。
2 冠心病组日间及夜间SDNN、rM SSD、PNN 50、LF、HF等HRV指标均较正常对照组显著降低，有显著性差异P&<0.05。正常对照组日间与夜间HRV各项指标间有显著差异P&<0.05。冠心病组日间与夜间HRV各项指标虽有改变， 但无显著差异， 见表2。
表1 冠心病组与正常对照组24 hHRV 比较（x±s， ms）
注: 冠心病组与对照组各项指标均有显著差异(P&<0.05）
表2 冠心病组与正常对照组昼夜HRV 比较（x±s，ms）
注: 日间: 06:00～22:00; 夜间: 22:00～06:00。冠心病组与正常对照组日间、夜间HRV各项指标有显著差异（P&<0.05）。正常对照组日间与夜间HRV各项指标有显著差异（P&<0.050; 冠心病组日间与夜间HRV各项指标无显著差异。
人体心脏电活动受自主神经、体液因素、心理因素和外界环境因素的影响。生理条件下， 不论自主神经还是体液中神经介质浓度均呈现明显昼夜节律改变， 本研究结果显示正常人存在明显的昼夜节律。与频谱总功率对应的SDNN、与超低频功率对应的SDNN index及pNN50 夜间增高最为明显；与高频功率对应的rM SSD亦存在夜间增高现象。与以往用频谱法对正常人的检测结果基本一致。说明时域法HRV分析同样可以揭示自主神经功能昼夜节律改变。
心率变异性是指窦性心律心动周期在一定时间内周期性改变的现象， 它反映了自主神经对心脏的调节。冠心病患者由于长期心肌缺血、低氧对心室壁机械、化学感受器的刺激作用通过心—心反射活动改变了心脏自主神经调节的均衡性， 导致了对心脏调节作用的减弱， HRV降低主要反映心脏交感神经活动相对增加， 迷走神经活性降低[3]。本文分别采用时域及频域指标来分析冠心病患者的心率变异性。时域分析中迷走神经活性增强， HRV指标数增加， 迷走神经活性减低，HRV指标数下降。而频域分析中HF反映迷走神经活性， LF受交感神经和迷走神经共同作用。本文中冠心病患者各项HRV指标均显著低于正常组， 提示冠心病患者心脏自主神经调节功能受到损害， 迷走神经活性减弱， 交感神经活动占优势。Hamaad [4]研究表明冠心病患者的自主神经功能受损失衡， 神经体液调节发生改变， 交感神经活动增加，迷走神经受累等因素均导致冠心病患者HRV降低，本文得到的结果与此一致。杨春丽[5]研究表明， 冠心病患者HRV明显下降与冠脉病变范围和程度正相关。在本文病例中，急性心肌梗死患者较陈旧性心肌梗死患者HRV各项指标均下降， 说明急性心肌梗死患者自主神经受损程度较陈旧性心肌梗死患者更大。
本研究结果显示正常人HRV日间低于夜间， 有明显的昼夜变化规律。白天交感神经活动占优势， 夜间迷走神经占优势。本文中正常对照组日间与夜间HRV各项指标有显著差异， 证实了这项研究结果。冠心病组日间与夜间各项HRV指标无显著差异， 表明冠心病患者自主神经调节的24h节律发生了改变， 从睡眠到觉醒的自主神经反射减弱， 反映出冠心病患者对来自中枢神经系统刺激心脏自主神经调节功能受损。冠心病患者自主神经功能失调， 昼夜节律消失。
由于冠心病患者自主神经功能的失调会造成心律失常的发生。李小薇等[6] 研究表明， 冠心病患者随SDNN的降低， 其所伴随Lown’s≥3级室性心律失常发生率增高。因此检测冠心病患者HRV指标，对预测高危心律失常很有意义，有助于识别高危猝死者。同时， 迷走神经张力减低是冠心病患者猝死和心肌梗死后患者病死率增高的重要因素，而HRV是反映自主神经很好的指标[7]。
参 考 文 献
[1] Lombardi F. Heart rate variability—macrorhythmand microrhythm. In:Deegan Tand Slann PL eds. Time Structure and Heart[M]. New York:Oxford University Press， 1998.751—767.
[2] Ewing DJ， Neilson JMM， Shapiro CM， et al. Twenty2four hour heart rate variability: Effectsof posture， sleep， andtimeof the dayin healthy controls and comparison with bedside testsof autonomic function in dia2 betic patients[J]. Br Heart J， 1991， 65 (5) :239.
[3] 张录兴， 郑强荪， 许新录， 等. 冠心病患者心率变异性昼夜变化观察. 心脏杂志， 2003， 15(20）: 185.
[4] Hamaad A ，L ip GY M ac2 Fadyer RJ ，Heart rate variability estimates of automonic tone relationship to mapping pathological and procedural stress in coronary disease AnnM ed， 2004， 36 (6) : 448.
[5] 杨春丽. 72例冠心病患者冠状动脉病变范围与心率变异性的关系. 陕西医学杂志，2005， 34 (8 ): 939.
[6] 李小薇， 王静. 老年冠心病室性心律失常与心率变异 102 例分析. 陕西医学杂志， 2006， 35 (12) :1665.
[7] Caraethon MR， L iao D， Evan GW ，et al Correlates of the shift in heart rate variability with an active postural change in a healthy population sample: the atherosclerosis risk in communities. study AM Heart J， 2002， 143(5) : 808.