关于双胎输血综合征的诊断

【关键词】双胎输血综合征 诊断
　　双胎输血综合征的诊断包括产前、产后和胎盘病理学检查。
　　TTTS的产后胎儿、胎盘病理学检查：①胎儿检查：出生时，严重的耵Trs通常表现为：两胎儿出生体重差超过20％，但在中孕早期，胎儿体重差异可较小；两胎儿的血红蛋白水平相差&>50g／L，红细胞计数相差&>1×1012／L；②胎盘检查：分娩后，大体和组织学检查证实为单绒毛膜性，典型的特点包括：单个胎盘，胎盘的胎儿面仅见2层分隔的羊膜；供血儿的胎盘苍白萎缩，受血儿的胎盘充血肥厚；受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径。还可通过胎盘灌注的方法来明确诊断胎盘内有无吻合的血管。
　　既往，TTTS的诊断常主要依靠出生后新生儿体重的差异，血红蛋白水平的差值，以及受血儿和供血儿生长的差异：贫血和多血质的临床表现来诊断。近年来认识到，TTTS其实是一种产前诊断，超声是诊断TTTS的唯一依据。单绒毛麒双胎是诊断TTTS的前提。在7～9孕周，超声诊断绒毛膜性最为准确，此时羊膜分层、羊膜囊和胚外体腔能清楚显示，可通过计数来判断绒毛膜性。12孕周后，可在两胎胎盘的连接处双胎峰征不存在，而是见到T形征，则为单绒毛膜双胎。另外，羊膜腔之间的隔膜厚度&<1．5mm和两胎儿性别相同时，可提示单绒毛膜性，但不能作为常规诊断标准。伴有羊水过多一羊水过少表现，或者有胎儿生长不相称的表现，但这也并不是主要的诊断标准。另外，羊膜腔之间的隔膜厚度&<1．5mm和两胎儿性别相同时，可提示单绒毛膜性，但不能作为常规诊断的标准。TTTS的早期预测的主要表现有：①11～14孕周两胎儿颈项透明层厚度出现不一致，发生TTTS的阳性和阴性预测值分别约为40％和90％；②受血胎儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱，心房收缩波2a波反向，预示两胎儿间出现不平衡血流；③两羊膜腔内羊水量轻度差异，是TTTS第一阶段的典型表现。随着一侧羊膜腔内羊水量减少，多余的隔膜折叠而表现为“隔膜皱褶”，在妊娠15～17周时，约30％的单绒毛膜双胎出现隔膜皱褶，其中一半(即总数的15％)进展为严重TTTS，其余15％则出现中度邢s；④在11孕周，超声可在80％的胎儿中观察到膀胱，13孕周则可在所有胎儿中观察到。在孕早期，胎儿膀胱长度正常&<6mm，若一胎儿膀胱过大(纵向直径&>7mm)，而另一胎儿膀胱不显示，是预示TTTS发生的一项指标。
　　典型、严重的，TTTS通常包括以下特点：①单个胎盘；②两胎儿间伴有纤细分隔隔膜；③两胎儿性别相同；④受血儿羊膜腔内羊水过多，最大羊水池深度&>8．0cm，供血儿羊膜腔内羊水过少，最大羊水池深度&<2．0cm；严重的羊水过少可表现为“贴附儿”；⑤受血儿膀胱增大，供血儿膀胱过小或不充盈；⑥两胎儿生长不对称，体重估测差异&>20％；⑦受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径；⑧Doppler超声检查，脐动脉舒张末期血流速度减低、消失甚至出现反向血流；静脉导管2a波反向；脐静脉出现搏动血流；⑨胎儿水肿，表现为皮肤水肿、心包积液、胸腔积液及腹腔积液；⑩胎儿超声心动图，受血儿表现不同程度的心力衰竭、心室肥厚、心脏增大。就一般而言，两个胎盘分离附着于子宫壁，有助于排除单卵双胎的诊断，但也有报道具有两个分离胎盘的双胎妊娠仍有可能为单绒毛膜双胎并存在吻合血管的病例。Lopriore E等(2006)对109例单绒毛膜双胎妊娠的胎盘进行检测。均由妊娠期间行 B超检查提示双胎膜之间为很薄的T字形，出生后的组织学检查也证实双胎间胎膜为两层羊膜分隔，100％为单绒毛膜双胎。其中有3例是由两个分离的胎盘构成，中间由胎膜相连而无绒毛膜组织，其实质为连在一起的同一胎盘的两个部分。此3例胎盘组织中有2例还存在吻合的血管，并导致这2例均发展为TTTS。故提出双胎妊娠中出现两个分离的胎盘块，并不一定是双绒毛膜性的，近3％的单绒毛膜双胎也可能出现两个分离的胎盘。 转贴于 　　3．鉴别诊断 TTTS需与以下情况相鉴别。
　　(1)羊水过少-羊水过多序列：两个羊膜腔内羊水量存在差异并不少见，单凭羊水量差异不足以诊断TTTS。一个胎儿严重的羊水过少或过多，而另一个胎儿羊水正常，应高度怀疑双胎之一孤立性的胎儿异常或胎儿生长受限所致。Huber等通过84例单绒毛膜双胎有羊水量差异而无严重TTTS，发现在大羊膜腔内的胎儿无充血性心力衰竭的征象，小羊膜腔内的胎儿脐动脉舒张末期血流呈正相，在没有不相称胎儿生长表现时，预后较好，胎儿总的存活率为92．6％，两胎儿均存活率为90．7％。
　　(2)不相称胎儿生长：不相称胎儿生长仅仅是一个征象，简单的是指两胎儿生长明显不同，或不相称胎儿发育异常。TTTS的特征为两个胎儿都经历着病理过程，因此两个胎儿都有异常的超声表现。
　　因为临床处理方法及预后可能完全不同，所以鉴别TTTS和羊水过少一羊水过多综合征、不相称胎儿生长尤为重要。
　　TTTS常需动态观察，对所有孕妇在孕早期应行超声检查，确定胎儿数目。如果是双胎，应对绒毛膜性有一个正确的评估、报告和记录。TTTS有可能会快速发展或恶化，如果条件允许，单绒毛膜双胎应行动态超声观察，每2～4周进行1次超声检查，重点观察羊水情况及其他胎儿生长情况；如果有任何提示发生TTTS的征象出现，应密切超声监测。大多数严重的，TTTS病例在16～26孕周或多或少都会有可疑的超声显示。在没有治疗条件的医疗单位，最好及早转诊至上级医疗中心诊治。孕中期发生的TTTS是致命性的，及时的诊断和治疗极为重要。
参 考 文 献
[1]杨剑秋，盖铭英;双胎输血综合征的诊断与处理[J];中国实用妇科与产科杂志;2002年02期
[2]俞波，褚红女，高缨，等.超声诊断双胎输血综合征1例