关于输卵管妊娠的诊断体会

【关键词】输卵管妊娠 诊断
　　输卵管妊娠典型的症状为停经、腹痛和阴道流血，仅50％的患者有上述典型的三联症。输卵管妊娠如发生流产或破裂，出现典型的症状，诊断较容易。但对尚未破裂或流产的输卵管妊娠，因其症状不典型，诊断有时则较困难。在发达国家，输卵管妊娠未破裂前的早期诊断率可达88％，在我国则相距甚远。早期诊断可以减少威胁生命的失血性休克的发生；可以避免过多的输卵管损伤，保留生育功能；还可减少由输血导致的肝炎等感染性疾病的发生。因此提高早期诊断率是妇科医师义不容辞的责任。掌握临床常用的诊断方法及其意义有助于输卵管妊娠的早期诊断。
　　1．病史及体格检查 在输卵管妊娠的诊断上，临床医师对患者的病史要极为重视。多数患者不会提及其症状，但仔细询问，通常也会有一种或三种典型的症状。腹痛在输卵管妊娠破裂时是最主要的症状，并可能出现腹腔内出血，疼痛的严重程度也因人而异，可能在一侧或两侧，也可能是上腹部或下腹部间歇性或持续性的疼痛，疼痛的性质可能是钝痛、锐痛或痉挛样的疼痛，疼痛也可能比较局限，有腹腔积血疼痛也会放射至肩部，患者也可能晕厥或休克。应仔细询问患者的月经，前次妊娠结局、是否有不孕史以及目前避孕的情况。
　　体格检查同病史一样，对输卵管妊娠的诊断同样重要，生命体征的检测、腹腔及盆腔的检查对输卵管妊娠破裂的诊断异常重要。破裂前，患者通常无明显的体征，生命体征正常，腹部无压痛或轻微压痛，宫颈无举痛和摇摆痛。破裂后伴腹腔内出血，可首先出现心率加快，血流动力学不稳定，低血压，腹胀，腹部压痛和反跳痛明显，此时通常有宫颈举痛和摇摆痛。通常临床医师单纯依靠病史及体格检查尚不能明确诊断，因此以下内容叙述的一些检查方法能有助于输卵管妊娠的早期诊断。
　　2．绒毛膜促性腺激素(hCC)的测定 受精卵着床后由绒毛滋养层的合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白一人绒毛膜促性腺激素(hCG)，是妊娠的特异标志物。受精第7～8天受精卵着床之后用β-hCG抗血清即能在孕妇血清和尿液中测出 hCG的存在。当受精第10天受精卵着床2～3天后，即可借助放射免疫测定法(RIA)自孕妇血清中测出hCG的存在。 hCG的测定已成为诊断早期妊娠最敏感的方法。目前所采用的化学发光法测定β-hCG，其方法敏感、特异，且准确率高、检测时间短，可快速获得检测结果。
　　3．超声诊断 B型超声在妇产科领域应用广泛，采用超声诊断输卵管妊娠是目前常用的手段，尤其是早期输卵管妊娠，超声检查能提供有用的信息。通过B超诊断发现早期输卵管妊娠，不仅可以降低输卵管妊娠对妇女的潜在威胁，还可以减少使用一些有创的检查手段，如诊断性腹腔镜和诊断性刮宫等。
　　4．孕酮测定 近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括输卵管妊娠在内的异常妊娠有重要价值，仅次于血hCG。输卵管妊娠时血清孕酮水平低，可能是黄体原发性缺陷，滋养细胞受损而活性显著降低所致。孕酮在孕5～10周时相对稳定，输卵管妊娠水平偏低，且与血hCG水平无相关性。许多研究证实，当孕酮达25ng／ml(80nmol／L)或更高时，98％患者为正常宫内妊娠；当&<5ng/ml(16nmol／L)时，无论宫内或输卵管妊娠均提示胚胎已死亡，敏感性几乎可达100％；绝大多数输卵管妊娠患者孕激素水平介于两者之间，因其特异性不高临床应用受到了限制。 转贴于 　　 5．诊断性刮宫 单靠诊断性刮宫诊断输卵管妊娠有很大的局限性，但在不能排除输卵管妊娠时，诊断性刮宫术有辅助诊断的价值。观察子宫内膜变化，根据刮出物有无绒毛，协助确定是否为宫内妊娠，在鉴别宫内妊娠与输卵管妊娠中具有重要意义。输卵管妊娠时子宫内膜的变化无特异性，子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。无阴道流血时，诊断性刮宫的子宫内膜往往为致密层，呈蜕膜样组织；阴道流血时间在2周以内者，诊断性刮宫组织往往取自海绵层，呈高度分泌相，或可见A-S反应；阴道流血时间持续2周以上者，致密层与海绵层内膜已相继脱落，而基底层内膜对激素反应不敏感，故多表现为分泌反应欠佳或增生相。
　　6．阴道后穹隆穿刺术 由于阴道B超在诊断输卵管妊娠中的作用，阴道后穹隆穿刺术的使用已有所减少。该穿刺术是诊断腹腔内出血既简单又可靠的方法，适用于输卵管妊娠急性腹痛怀疑有内出血的患者。由于腹腔内血液最容易积聚在直肠子宫陷凹，即使少量出血也能经阴道后穹隆穿刺抽出。异位妊娠所致的盆腔积血一般不发生凝固，抽出不凝固的血液即为阳性。腹腔内出血不发生凝固的机制尚不清楚，有学者认为血液流入腹腔后能刺激腹膜，产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子——纤维酶原活化物，能使血液中的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而使已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。纤溶酶活性很大，同时可水解很多血浆蛋白，如纤维蛋白原、凝血酶以及其他凝血因子，以致血液不再凝固。也有学者认为是由于腹腔内血液与光滑的腹膜接触移动的结果。当出血量少或出血缓慢时，腹腔内出血亦会渐渐凝结。阴道后穹隆穿刺抽出陈旧的不凝血或抽出小血凝块，结合病史仍有诊断价值。若穿刺针头刺入血管，则抽出的血液较红，放置后较快出现凝结。
　　7．腹腔镜检查 大多数临床表现典型的异位妊娠通过以上几种检查手段，可得出正确诊断。少数不典型病例需经腹腔镜检查确诊。腹腔镜检查是输卵管妊娠诊断的金标准，诊断准确率可达99％。对卵巢妊娠、残角子宫妊娠、输卵管间质部妊娠等少见的异位妊娠可迅速做出诊断。腹腔镜检查使异位妊娠的陈旧性血肿与盆腔炎性肿块的鉴别诊断一目了然。
　　腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，已日益普及。腹腔镜检查可详细观察输卵管妊娠的部位和周围脏器的关系及粘连状态。输卵管妊娠着床部位呈肿胀状，紫红色，膨隆，表面血管增生。如腹腔内有出血，视野暗，又有凝血块附着，观察妊娠着床部位稍困难，此时可吸去腹腔内积血，使视野变清晰。易于观察诊断。当输卵管妊娠流产时，在伞端可见活动性出血，在患侧输卵管伞部周围有血块积聚；当输卵管妊娠有破裂先兆时，病灶表面局部有浆液性渗出，并可见到输卵管浆膜菲薄；当输卵管妊娠破裂时，可见到病灶局部有不规则的裂口，有血液渗出或活动性出血，有时可见到绒毛或胎囊阻塞于裂口处，此时盆腔积血较多。有时可从盆腔吸出的血液中找到胚泡。
参 考 文 献
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