关于脊柱微创技术治疗腰椎间盘突出症的新进展

脊柱微创技术是指应用于脊柱外科领域并需借助医学影像、显微内镜等特殊仪器和手术器械对脊柱疾患进行诊治的方法和技术[1]。临床常见的腰椎间盘出症(LDH)虽然大多可通过保守治疗治愈，但仍有10％～20％的患者需要手术治疗[2]。随着非血管介入技术的发展，脊柱微创手术治疗LDH与传统的开放手术相比越来越显示出其创伤小、恢复期短、并发症少、疗效确切等优越性。但我们也清楚地认识到，任何一种治疗技术都不可能涵盖疾患的所有类型。本文就LDH的脊柱微创技术进展做一综述。
　　1 经皮穿刺脊柱微创技术
　　1.1 经皮髓核化学融核术 1963年Lyman Smith首次报告经皮椎间盘穿刺，注入木瓜凝胶蛋白酶治疗LDH，开创了脊柱微创治疗技术的先河。1968年Suss-mann用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验，并在1981 年报告29 例LDH病人临床试用成功。2002年Kim报告不同方向突出的疗效不同，年龄也是影响疗效的因素。2008年陈黔等认为胶原酶化学溶解术治疗椎间盘突出症不仅能降解胶原蛋白使椎间盘的总体积缩小，解除突出物对神经根机械压迫，而且还与其可中断由椎间盘组织引起的自身免疫反应有关。金大地认为因经皮椎间盘髓核溶解术治疗有效率低于标准的椎间盘切除术，并发症率却很高，已在美国停止应用，国内一般在大型医院也很少开展。
　　1.2 臭氧融核术 1998年Muto等报道经皮穿刺腰椎间盘注射臭氧-氧气的混合气体治疗LDH，取得了满意疗效，2004年俞志坚等总结分析了124例LDH患者经皮椎间盘内注射臭氧治疗，随访6～18个月，总有效率76.6%。2009年蒲春明等采用臭氧消融治疗LDh355例，结果显示臭氧消融疗效最好的是膨出型和突出型，优良率在92%以上。脱出型疗效较低，钙化型无效，考虑这两型椎间盘髓核已经明显脱水变性，故臭氧对其作用不大。因此，根据临床分型合理选择病例是提高疗效的前提。臭氧融核术国内外报道尚未发现近、远期并发症，但其复发率常较外科手术高，常需改行外科手术治疗。
　　1.3 经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD） 1975年Hijikata 首先采用PLD，开辟了一条介于手术和保守治疗LDH之间的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。该技术具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在X线透视下并非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压，有学者在随机对照研究中发现大多数突出间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显，其治疗的有效率仅为37％～67％。车坚等认为术前行轴位牵引后患肢抬高度数可增加20°，则为可逆性LDH，可使用PLD 治疗。若LDH合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄则不适合。
　　1.4 经皮激光间盘减压术(PLDD) 1987年最先由美国Choy DS采用YAG 激光治疗取得成功。其方法是利用激光高能量产生的局部生物效应，即气化、变性、消融突出的椎间盘髓核、减低病变椎间盘内压力，使突出的椎间盘回缩，解除对脊髓、神经根的刺激、压迫。腰椎间盘膨出而纤维环未完全破裂且伴有根性疼痛及其神经根损害体征与受累椎间盘水平相一致者是PLDD的最佳适应证。该术式具有操作简便，安全有效，并发症少等优点。
　　1.5 射频消融髓核成形术 射频消融髓核成形术首先于2000年7月在美国用于临床治疗LDH，是一种先进的治疗LDH的微创技术，它是利用冷融切的低温(约40℃)气化技术，去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温(约70℃)技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗的目的。其特点是可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。适用于伴有腰痛或下肢疼痛的轻中度椎间盘突出且动态椎管造影显示后方的弹性结构完好的患者。对于椎间盘脱出、髓核游离等则为禁忌症。
　　2 需借助内窥镜系统进行操作的脊柱微创技术
　　2.1 后路纤维内镜下椎间盘切除技术(MED) 1997年Foley 和Smith率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术。1999年美国SOFAMOR DANEK公司在原有MED技术上将其改进，推出第二代的METRx椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图像采集系统及手术器械三部分组成，而且在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位后，通过16～18mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，清理椎管外软组织，椎板间开窗，牵开神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构。MED技术手术适应证与开窗术基本相似。最佳适应证是有明显神经根受压症状的单侧单节段侧方突出。合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化者也可考虑MED手术。对于中央型椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便，且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除。MED技术的禁忌证:①多间隙LDH 或合并广泛的椎管狭窄；②LDH合并腰椎滑脱；③LDH合并椎弓峡部不连或骨折；④影像学结果与临床表现不一致者；⑤合并严重椎管狭窄的中央型椎间盘突出；⑥病程较长，术前曾多次行椎管内药物注射治疗者。银和平等应用MED治疗59例LDH患者，术后随访(6～36个月)，疗效评定按照Macnab评定标准，优良率达98.3%。镇万新认为70％的传统手术的患者适合此术式，包括突出型、脱出型、游离型和中央型突出伴马尾神经损伤以及合并有侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄的患者。文献报道该手术优良率为92.1％～97.0％，较开放手术高，且创伤小，可大大缩短手术后住院及恢复工作时间。最常见的并发症有神经根损害、硬脊膜损伤及椎间盘炎等。 　　 2.2 后外侧选择性内镜下腰椎间盘摘除术(YESS) 经皮内镜下椎间盘切除术是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术，1997年， Yeung研制出第三代脊柱内窥镜YESS系统，标志着这一微创技术逐步走向成熟。YESS手术系统结合了经皮后外侧入路椎间盘内窥镜(YESS镜)及ELLMAN射频机的双极电极射频消融技术。该手术在局麻下于棘突旁开8～12cm做一长7mm纵行皮肤切口。C 形臂X线机引导下，从Kambin三角穿刺椎间盘置入导丝，并注入医用亚甲蓝染料，将变性的椎间盘组织染色。工作套管逐级扩张，显露染色的退变髓核组织，用髓核钳夹取髓核，双极射频(60～65℃)止血和修复撕裂的纤维环。该手术结合了经皮切吸技术、椎间盘内窥镜技术和射频技术三者的优势，在直视下操作，通过从内向外逐渐减压，行纤维环成形术及髓核热成形术，不侵入椎管，不破坏脊柱骨性结构，麻醉简单易行，手术切口较小，出血较少，手术时间和卧床时间相对较短。
　　2.3 经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除术(TESSYS) 2003年Hoogland 在YESS 技术基础上进行扩展，采用经椎间孔入路内镜直视下直接到达突出的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突出，并且能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，这一技术被称为TESSYS技术。Joimax工作套管内径达6.5mm，内镜工作通道直径3.7mm，视野盲区小，在直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织，对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是在局部麻醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及神经根时患者立刻出现触电样感觉，这种反应能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。李振宙认为，椎间孔镜下和内镜下椎间盘手术代表一种全新的概念和路径来切除导致症状的下胸椎和腰椎突出椎间盘的方法。椎间孔镜下和内镜下显微椎间盘摘除术与椎间盘内减压技术有本质的区别。该手术的理念与开放椎板切开手术相似，都需要直接切除突出椎间盘组织。椎间孔镜下显微椎间盘摘除术的满意率在75%～90%。但应用TESSYS技术经椎间孔入路治疗LDH时，要求术者有丰富的开放手术经验和熟练的内镜操作技术，学习曲线较陡直，手术疗效成败的关键取决于手术入路的正确设计，由于穿刺定位要求精确度高，不可避免的增加了术者和患者X线暴露的次数和时间。术前应认真阅读X片、CT及MRI，充分了解手术节段椎间孔的形状和大小，以及髂嵴与椎间隙的关系，根据腰椎正侧位X 片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计精确的穿刺路径，是提高疗效和减少X线暴露时间的关键。
　　综上所述，脊柱微创技术主要目标是最大限度地减少脊柱手术的侵袭性，因其具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点，目前已成为治疗LDH 的新趋势。但不等于应用了微创技术一定会达到“微创”的目的。微创技术应该具备经皮穿刺技术、内镜技术和激光、电热等物理治疗技术等方面。所以，作为内窥镜下微创脊柱手术对手术医师的临床经验、操作技能水平和微创潜质要求是至关重要的。临床工作中我们需切实掌握好手术适应证，做好术前评估。且遵循由浅入深、由易到难的分阶段手术适应证选择原则。我们坚信，随着高精尖医学影像、显微内镜器械的不断更新和临床外科技术的进步，将来定会有越来越多的显微化、数字化、人工智能化的微创技术应用于脊柱外科领域。
参 考 文 献
[1]安洪，孟纯阳.脊柱微创技术应用现状[J].颈腰痛杂志，2003，24(06):321.
[2]赵刘军，徐荣明.后路显微内窥镜下椎间盘切除术及其拓展应用的进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(05):389.