【关键词】 脑室出血；侧脑室引流术；腰大池引流术
脑室出血预后差，我院从2006 年起至今经侧脑室引流术联合腰大池引流术治疗脑室出血35 例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
35 例，男21 例，女14 例，年龄51～79 岁，平均65 岁；高血压病史26 例，糖尿病病史9 例；高血压脑出血（经CT及病史证实）破入脑室26 例，脑血管畸形出血破入脑室2 例，原发脑室出血5 例，淀粉样病变2 例；原发出血部位：基底节区19 例，丘脑11 例，额叶2 例，脑室3 例；脑室积血按Graeb评分[1]：8～10 分18 例，11～12 分15 例。
1.2 治疗方法
采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，硬膜外麻醉穿刺包（17G硬膜外穿刺针1 根，19G硬膜外导管1 根，内径0.5 mm，总长91 cm），硬膜外导管连接器1 个，引流袋1 个）。先行脑室和原发血肿的穿刺，待颅压稳定后做腰穿，腰大池置管。根据CT片定位确立穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺点2%利多可因局麻，头皮刺入点与颅骨钻孔点常规错开1 cm。钻破颅骨后，将穿刺针推入脑室，拔出针芯，可见有血性脑脊液喷出，从管抽吸后插入针形血肿粉碎器冲洗，待排出液变清亮后从针形粉碎器注入尿激酶4 万U，关闭引流管4 h后开放引流，引流管置于高于头部10～15 cm。根据CT复查情况和引流液性状调整尿激酶用量及夹管及拔管时间。腰大池置管方法：腰穿体位，常规消毒铺巾，用17 G硬膜外穿刺针，取L3～4或L4～5间隙为穿刺点，进针5～6 cm，见脑脊液流出，将19 G硬膜导管植入腰椎蛛网膜下腔间隙内腰骶方向10～12 cm，边推进引流管边拨出穿刺针使脑脊液呈流通状态，胶布固定导管。末端接导管连接器并与引流袋连接，引流袋悬挂在床旁，穿刺点每日消毒。通过调整引流瓶位置高度控制引流速度及引流量，每日引流量在300 ml左右[1]。留管至脑脊液常规及生化检查基本正常。
2 结果
2.1 临床疗效
本组存活者32 例，4 例失去生活能力，出院时GOS评分：优良6 例，轻残22 例，重残3 例，植物状态1 例，死亡3 例，其中均脑疝死亡，继发出血死亡2 例。脑血管畸形死亡1 例。术后无颅内感染，存活病人及脑积水发生。其中两例双侧瞳孔散大的均死亡。脑室穿刺针拔除时间6～11 d，腰大池置管保留时间10～15 d。无颅内感染发生，存活病人无脑积水发生。20 例可恢复正常生活，16 例生活基本自理，5 例生活不能自理，遗留痴呆、瘫痪等，其中1 例随访半年死亡。术后原发性脑室出血者死亡3 例，继发脑室出血者死亡2 例，1 例部位在基底节，1 例因脑血管畸形。 2.2 术后脑室穿刺外形引流拔出时间5～10 d，腰大池引流时间10～15 d。
2.3 术后并发症
4 例出现脑室穿刺道脑脊液漏，给予加缝，及加压包扎。3 例出现腰大池脑脊液漏，给予再次缝合，一周基本痊愈。
3 讨论
无论原发性或继发性脑室出血均可因脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，使颅内压升高，脑疝形成及脑深部结构破坏致多脏器功能衰竭。脑室内血进入蛛网膜下腔后血细胞破坏，释放5羟色氨、儿茶酚胺等血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，氧合血红蛋白自身氧化，产生大量自由基，以及无养代谢后酸性产物生成过多，都可使脑组织受到不可逆损伤[2]。单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，对第三、四脑室积血清除很少有直接作用，而尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键[3]。本治疗方法有如下特点：①侧脑室外引流及腰大池引流术操作简便，损伤较小，带管时间长，感染率低。建立完整的冲洗引流通道，保证冲洗时颅内压力稳定。②通过腰大池引流管向蛛网膜下腔注入尿激酶溶液，可溶解血块，并进行液性扩张蛛网膜下腔，防止蛛网膜颗粒的机化粘连及梗阻性或交通性脑积水的发生。但也有报道体外脑室引流虽能有效控制颅内压，但对防止脑积水作用不明显[4]；③腰大池引流也可鞘内注入药物操作简便，避免了反复穿剌给病人增加的痛苦及风险。总之，经侧脑室引流联合腰大池引流术治疗脑室出血疗效显著，可推广使用。
参考文献
[1] 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J]. 中国临床神经外科学杂志，2003，11:408．
[2] 丁朝兵，陈东，周易谦，等.不同微创方法治疗脑室铸型出血的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2003，2:114.
[3] Todo T， Usui M， Takakura K. Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion ofurokinasse[J]．Neurosurg， 1991，74:81．
[4] Adams RE， Diringer MN. Response to external ventricular drainage in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus[J].Neurology，1998，50:519.