作者：王慧莉 鲍洪雅 杜娟 李彬
【摘要】 目的 了解我院病原菌种类与超广谱β－内酰胺酶（ESBL）感染状况。方法 利用BD全自动细菌鉴定和药敏分析仪对病原菌进行检测。结果 743例的各类标本中，分离出革兰氏阳性球菌68株，阳性率9.15％；革兰氏阴性菌127种、阳性率17.1％。革兰阴性菌以产ESBL的铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主， 革兰阳性菌以凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌检出率最高。结论 我院分离出的细菌存在较为严重的多重耐药性。尤其是革兰氏阴性(G－)杆菌表现出严重的耐药性。耐药菌增加、菌群失调导致我院霉菌感染增加。
【关键词】细菌培养 病原菌 超广谱β－内酰胺酶（ESBL）
【Abstract】Objective hospital pathogens and extended-spectrum β-lactamase (ESBL) infection. Methods: BD automatic bacterial identification and susceptibility testing of pathogens analyzer. Results: 743 cases of various types of samples， isolated from Gram-positive cocci 68， the positive rate of 9.15%; Gram-negative bacteria 127 kinds， the positive rate of 17.1%. Gram-negative bacteria with ESBL-producing Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae bacteria， Gram-positive bacteria， coagulase-negative Staphylococcus epidermidis， Staphylococcus haemolyticus highest detection rate. Conclusion: The bacteria isolated from hospital there is more serious multi-drug resistance. Especially Gram-negative (G-) bacteria showed serious resistance. Increase in resistant bacteria， flora leading to increased fungal infection in our hospital.
【Key words】 bacterial pathogens to develop extended-spectrum β-lactamase (ESBL)
1 材料与方法
1.1血培养采用BD全自动血培养仪，细菌鉴定和药敏分析采用BD全自动微生物鉴定和药敏分析仪进行检测。
1.2实验菌株：取自2010年1月1日至2010年11月20日本院住院及门诊患者总计743人（其中：住院患者248人，门诊患者495人）的各类标本中分离的菌株。
1.3菌株鉴定：所有实验菌株要求分离纯化后，用鉴定肉汤制成0.5个麦氏浊度的菌悬液，采用BD全自动细菌鉴定和药敏分析仪鉴定。
1.4质控菌株：购自卫生部临床检验中心的大肠埃希氏菌ATCC25922、肺炎克雷伯氏菌ATCC700603，实验符合NCCLS(美国临床实验室标准化委员会)最新颁布的药敏质控范围。
1.5ESBL检测方法：超广谱β－内酰胺酶（ESBL）检测按照标准纸片扩散法推荐的确证试验对革兰氏阴性杆菌进行检测。试验结果按照NCCLS推荐标准进行解释。超广谱β－内酰胺酶检测按照标准纸片扩散法的规定接种M-H平板，在M-H平板上贴上头孢噻肟（30μg/片），头孢噻肟/克拉维酸（30μg/10μg）纸片和头孢他啶（30μg/片），头孢他啶/克拉维酸（30μg/10μg）纸片，35℃孵育16～18小时，对两组中任何一个药物在加克拉维酸后抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈直径相比增大≥5㎜时，判定为产ESBL菌。
1.6数据分析：采用ｘ2检验对数据进行分析处理。
2 结果
2.1 2010年本院检验科微生物室在住院及门诊患者总计743人（其中：住院患者248人，门诊患者495人）的各类标本中，分离出革兰氏阳性球菌68株，阳性率9.15％（其中：住院患者阳性26例，阳性率10.5％；门诊患者阳性42例，阳性率8.4％）；革兰氏阴性菌127种、阳性率17.1％，（其中：住院患者阳性114例，阳性率45.9％；门诊患者阳性13例，阳性率2.6％）。
霉菌培养住院患者81人，阳性34人，阳性率41.9％；门诊患者85人，阳性41人，阳性率48.2％ (见表1)。
表1 2010年感染的病原菌阳性率统计表
2.2 2010年院内感染的病原菌共26种/195株，其中：金黄色葡萄球菌9株，溶血葡萄球菌12株，表皮葡萄球菌16株，腐生葡萄球菌4株，头状葡萄球菌1株，粪肠球菌16株，屎肠球菌7株，海氏肠球菌1株，草绿色链球菌1株，肺炎链球菌1株，铜绿假单胞菌39株，大肠埃希菌30株，肺炎克雷伯菌29株，肺炎克雷伯菌亚种1株，伤寒沙门菌1株，奇异变形杆菌5株，雷氏普罗威登斯菌1株，产碱普罗威登斯菌1株，嗜麦芽假单胞菌2株，假单胞菌某些种1株，弗劳地枸橼酸杆菌1株，粘质沙雷菌9株，深红沙雷菌1株，居泉沙雷菌1株，洋葱伯克雷尔德菌3株，粘金黄杆菌1株，金氏金氏菌1株(见表2)。
表2 2010年院内感染的病原菌( n=195)
2.3 2010年院内感染的病原菌对19种抗菌药物的耐药性依次为：氨苄西林98.4%，氨苄西林/舒巴坦89.0%，头孢唑啉84.3%，阿莫西林/克拉维酸82.7%，四环素78.7%，头孢噻肟74.0%，哌拉西林74.0%，复方新诺明70.1%，氨曲南61.4%，头孢他啶60.6%，氯霉素57.5%，庆大霉素54.3%，环丙沙星47.2%，头孢吡肟46.5%，左旋氧氟沙星39.5%，哌拉西林/他唑巴坦26.8%，阿米卡星18.9%，亚胺培南11.0%，美洛配能7.9%（见表3）。
表3 2010年院内感染的病原菌对19种抗菌药物的耐药统计
表4 产ESBL 菌与非产ESBL 菌耐药率比较(%)
3 讨论
3.1 2010年本院住院患者细菌培养以阴性杆菌为主，其中：以产生ESBL的革兰氏阴性杆菌为主，住院患者最主要的细菌为产ESBL的铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主。门诊患者以阳性球菌为主，门诊和住院患者霉菌培养阳性率差异不大，但阳性率都比较高，均大于40%，提示耐药菌增加、菌群失调导致霉菌感染。
3.2 我院分离出的细菌存在较为严重的多重耐药性。尤其是革兰氏阴性(G－)杆菌表现出严重的耐药性，60%以上的G－杆菌对头孢菌素类抗生素(头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶) 耐药。90%以上的G－菌株对氨苄青霉素、氨苄西林/舒巴坦耐药，对G－菌相对敏感的抗生素为亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美洛配能。这些敏感药物含有β－内酰胺酶抑制剂，是治疗ESBL的主要药物。我院BD全自动微生物鉴定仪药敏结果可以作为筛选ESBL的参考指标。
3.3 近年来由于超广谱B2内酰胺类抗生素在临床上大量使用， 导致产ESBL s的革兰阴性菌不断增加[1]。ESBL由质粒介导，可通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌中扩散，能导致严重的医院感染[2-3]。ESBL可水解β2内酰胺环，尤其是头孢他啶和氨曲南等新型广谱头孢菌素。ESBL不仅对头孢三代的氨曲南耐药，而且对氨基糖甙类、喹诺酮类和胺类呈交叉耐药。ESBL不仅使头孢类抗菌素失活，还对妥布霉素、庆大霉素和复方新诺明也产生耐药，这主要是因为耐药质粒不但携带ESBL的耐药基因，而且还携带针对其他抗菌素的耐药基因。在这些细菌中，妥布霉素耐药基因、庆大霉素耐药基因以及复方新诺明耐药基因全部被转移到相同的质粒上[4]。由表4可以看出除亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美洛配能、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星处，产ESBL菌的耐药率明显高于不产ESBL菌(P＜0.05)，鉴于我院ESBLs感染水平较高，耐药谱广，因此快速、准确地检测产ESBL菌，有助于控制其播散与暴发流行。
3.4 目前由于ESBL底物谱广、传播速度快，临床抗生素选择范围日益狭窄。为遏制ESBL菌的快速传播，防治ESBL菌引起区域性暴发流行，需要临床医生和临床微生物检验人员共同努力，合理使用抗生素，严格控制院内感染，对产ESBL菌的患者严格隔离和无菌操作，及时调整抗菌药物，减少住院天数，监测ESBL菌流行趋势和耐药性，控制院内ESBL的感染和流行播散。
参 考 文 献
[1] Kim Y， Pai H， L ee H， et al. B loodst ream infect ions by extended2spect rum B2lactamase2p roducing E cherich ia coli and K lebsiella p neum oniae in ch ildren: ep idem io logy and clinical outcome [J]. A ntim icrob A g ents Chem other， 2002，46 (5) : 1481
[2] 胡云建， 杜迪， 张秀珍.产超广谱β2内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性及脉冲场凝胶电泳分型研究[J].中华医院感染学杂志， 2000， 10 (2) : 1542155.
[3]佘丹阳，刘又宁.内酰胺类抗生素对阴沟肠杆菌高产AmpC酶突变的选择作用[J]. 中华医院感染学杂志， 2003， 13 (4) :3112314.
[4]李阳，李蒙，尚小云，解晓珍.评价VITEK2判定肠杆菌科细菌产ESBL的可靠性[J]. 四川医学，2005，5（26）：052402.