作者：冉群钗 夏碧桦 韩敏珍
【摘要】目的 探索药物联合生活方式干预对难治性高血压的疗效。方法 对2009年8月～2011年1月心内科住院及门诊收治的难治性高血压患者30例进行药物加上生活方式干预。结果 5例因无法坚持治疗而放弃，在接受治疗的30例患者中有26例血压降至目标值以下，仍有4例血压不能达标，接受治疗患者有效率为86.67%。结论 对于难治性高血压除了需要合理选择降压药外，实施健康教育及生活方式干预的综合治疗措施可获得良好的治疗效果。
【关键词】难治性高血压 生活方式 降压药
【Abstract】 Objective To investigate the effects of drugs combine life style intervention to the refractory hypertension. Methods 30 patients with refractory hypertension from cardiology department of our hospital (2008.8-2009.5). analyze their clinical features and treatment with antihypertension drugs and life style intervention.Results 5 person give the therapy less than a month. And there are 26 of them whose blood pressure falls under the target value，4 person’s blood pressure can not be arriving at target， and the effective power is 86.67%.Conclusion Not only Rational choice of hypotensor but also health education and life style intervention are all needed to treatment refractory hypertension better.
【Key words】refractory hypertension life style hypotensor
前言
高血压是导致心脑血管病、肾脏病的发生和死亡的最主要的危险因素，是最常见的慢性病，已成为全球性的重要公共卫生问题。目前，我国居民高血压患病率持续增长，估计现有高血压患者约2 亿人，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是预防心脑血管事件的关键。但目前高血压患者血压的控制率仍不理想。美国（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）调查研究结果显示：在接受治疗及调查的高血压人群中，只有大约53%的人能够将血压控制在140/90mmHg以下，换而言之，即使接受正规的药物治疗，仍有相当部分高血压人群的血压难以控制在理想水平。在2002年，美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告(JNC 7)中提到了难治性高血压，同时也对难治性高血压进行了定义，为“应用包括利尿剂在内的3种足量药物药物治疗数周后，血压仍不达标者”。2008年，AHA指南提出了与上述类似的定义，但是强调: ①要同时应用3种，而不是依次应用；②3种药物是不同种类的药物；③剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。同时，新指南对定义还进行了解释，例如提出高血压能控制，但是需要应用3种以上(即接受4种或者4种以上)药物的治疗仍属于难治性高血压。目前认为，导致血压难以控制的原因主要有，环境生活方式所致难治性高血压，如肥胖，高盐摄入，酗酒，吸烟等；药物源性，如非甾体类抗炎药物，拟交感神经药物，口服避孕药等的应用；继发性高血压，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，原发性醛固酮增多症，库欣综合征等[1，2]。我们从2008年起至今共以联合降压药物辅以生活方式干预治疗30例非继发性，非药物源性难治性高血压患者，取得了良好的临床效果，现分析报道如下。
1 一般资料
入选的所有高血压患者均符合《中国高血压防治指南》关于难治性高血压的诊断标准[3，4]：应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。在本研究中病例中我们排除了继发性高血压和假高血压（如白大衣高血压）。研究中我们总共研究分析了30例患者，其中包括男18例，女12例；年龄37岁～78岁，平均年龄48岁。高血压病史最长30年，最短2年。其中肥胖患者11例，吸烟者14例（均为男性），酗酒者8例（均为男性），喜高盐饮食13例，体力活动少者14例，血脂异常增高者13例。
2 治疗方法
首先对患者进行详细的问诊，了解既往治疗、用药情况，饮食习惯，工作及生活状态，吸烟、饮酒史，对高血压及其并发症危害性的认识。进行相关的体格检查和化验、检查排除继发性及药物源性因素。在此基础上制定个体化方案，病情稳定后要求每周随访一次，并根据具体情况及时调整治疗方案，治疗流程具体如下：
①健康教育：告知患者目前状况，使患者认识到高血压及其并发症的危害性，给患者树立信心，告诫患者要坚持长期治疗，及时调整治疗方案。
②生活方式干预：主要包括减轻体重，目标BMI&<24kg/m2，腰围（WC），男性&<90cm，女性患者&<85cm；限制食盐摄入，每天小于6g盐的摄入；不饮酒或控制饮酒，白酒&< 50ml/d，葡萄酒&<100ml/d，啤酒&<250ml/d，增加体力活动，每周坚持3～5次，30分钟以上规律适量的有氧运动；摄食高纤维、低脂肪的食物，主要是指富含低脂奶、高钾、高镁、高钙、低饱和脂肪酸的饮食；戒烟，保证睡眠时间，保持健康心态。
③药物干预：制定以噻嗪类利尿剂为基础的三联或以上降压方案，根据情况联合应用三联：ACEI（或ARB）、CCB、噻嗪类利尿剂，四联即在三联的基础上加α/β受体阻滞剂。剂型以长效、控释或缓释剂型为主组合。必要时睡前服用一种降压药，以便更好地降低24小时平均血压，更好地降低夜间血压。
3 疗效判断标准[5，6]
有效：血压达标，在目标血压水平以下或血压虽有波动但大部分时间维持在这一范围。
无效：未达目标血压。
*目标血压即普通人群&<140/90mmHg，&>65岁的老年人，收缩压&<150mmHg；合并糖尿病患者≤130/80mmHg；单纯性高血压收缩压&<160mmHg。动态血压正常标准值24h平均值≤130/80mmHg，白昼平均值&<135/85mmHg，夜间平均值&<125/75mmHg。
4 结果
35例患者有30例患者坚持治疗并随访3月或以上；5例患者经治疗未满1月，因无法坚持而自动退出，1例无法坚持戒烟；1例因脑卒中后在其他医院进行康复治疗而失访；2例无法坚持锻炼；1例药物因不良反应而脱落。坚持治疗的30例患者中26例血压达标，有效率为86.67％，4例无效。
目前尚不清楚难治性高血压的整体流行病学情况，有待大规模的研究，但国内有报道认为难治性高血压占到高血压总数比例约10%[3，7]。此外，关于难治性高血压的预后问题亦缺乏相关的评估性研究，但从推理来说，由于血压的控制不佳，难治性高血压患者的心脑血管疾病风险、慢性肾病、糖尿病等并发症比血压控制良好的高血压患者多见，故此预后应比非难治性高血压患者的预后差[1，2]。目前认为，高血压患者血压难以控制的原因主要有3个，生活方式，药物源性，继发性高血压。其中药物源性及继发性高血压在去除诱因后血压可得到有效控制。
研究表明生活方式的环境代谢因素在高血压的发病中起重要的作用，而且该类高血压人群的血压往往难以控制，主要的原因有肥胖、高盐摄入、酗酒、吸烟等4大因素。近年就有学者提出肥胖性高血压的概念[7]，我们也对肥胖性高血压患者进行相关的研究，在积极控制体重后，肥胖性高血压患者的血压水平可得到较好的控制，因此，减肥是关键。高盐的摄入在我国高血压人群中占很大一部分比例，基础研究及流行病学研究表明，高盐摄入量与血压水平密切相关。限制食盐可以降低收缩压5～10mmHg，降低舒张压2～6mmHg，并可显著降低心脑血管事件的发生率[8，9]。30例患者中有8例酗酒，饮酒不但增加了高血压的风险，还使高血压患者的血压控制变得困难。已有临床研究观察发现，戒酒可降低收缩压7.2mmHg，降低舒张压6.6mmHg[10]。吸烟不仅是心血管疾病的重要危险因素，还可导致β-受体阻断剂的敏感性下降。由此可见，生活方式干预改变环境代谢因素对血压的控制有重要的意义，我们研究表明也证实了这一点。在30例难治性高血压患者在进行生活方式干预后，86.67%患者血压达标。此外，我国肥胖和吸烟的人群较大，某些地方盐的摄入量远远大于6g/d，因此，从另一方面也提示我们必须尽早进行生活方式干预，防止以上环境代谢因素导致的血压升高及心脑血管事件的发生。
研究发现，难治性高血压患者往往存在不恰当的血容量升高，尤其是对于肥胖性高血压患者。因此利尿治疗至关重要。而应用长效的噻嗪类利尿剂是最为有效的。目前的高血压防治指南尤为强调应用噻嗪类利尿剂，指出联合用药中有噻嗪类利尿剂的要比没有噻嗪类利尿剂的疗效好。至于三药联合，新指南同样给出了推荐联合，即ACE I或者ARB、CCB 和噻嗪类利尿剂。α受体阻断剂米诺地尔以及肼屈嗪疗效不错，但不良反应较，因此一般需要联合β2受体阻滞剂、袢利尿剂。高血压防治指南虽然给出了推荐联合，但还是强调了联合用药要针对每个患者不同的情况制定个体化的治疗方案[1，2]。
在我国关于高血压具有知晓率低、治疗率低、控制率低的特点，除生活方式及药物干预外，对高血压患者的健康教育亦非常重要。我们的临床工作中发现，由于多数高血压患者症状不太明显，因此，对该病不够重视，或虽有明显的症状，但对高血压潜在的风险认识不足，治疗不够积极。我们针对以上问题，在本研究中反复向患者传授高血压的相关知识，让患者充分认识到血压控制的重要性，使多数患者能够很好地配合治疗。
综上，难治性高血压患者，尤其是非继发性难治性高血压患者积极充分的健康教育及生活方式干预、适当的调整降压药物的组成、用量是目前该病的有效治疗方法。
参 考 文 献
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