【摘要】 ［目的］探讨克罗恩病围手术期的护理措施。［方法］回顾分析我院25例克罗恩病患者围手术期的资料。［结果］3例患者出现肠瘘，其中1例死亡，另外2例经过精心的护理均康复出院。［结论］通过完善围手术期的护理有助于预防并发症，降低复发率，提高患者生活质量。
【关键词】 克罗恩病；围手术期；护理
克罗恩病(Crohnpsdisease，CD)是全胃肠道节段性全层慢性进行性肉芽肿性炎症疾病，病因不明，临床表现多样化，易误诊。CD患者常伴有各种严重并发症，一般药物治疗效果不佳，行手术治疗也存在一定困难和争议。本文回顾性分析25例CD患者的临床资料，探讨其围手术期护理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995年3月至2008年9月我院共收治CD患者25例，均经手术和/或病理证实。其中男16例，女9例，男女之比1.78∶1；年龄15～75岁，平均(41.2±20.8)岁；病程3h至5年，平均(3.6±1.7)年。临床主要表现腹痛19例，以脐周和右下腹痛为主；表现腹泻6例，以烂糊样及水样便为主，3～5次/d。临床体征表现有腹部肿块3例，均位于右下腹。胃肠道改变表现为肠管狭窄肠梗阻8例，肠粘连6例，肠穿孔2例，肠道出血5例，内瘘形成1例，腹腔脓肿形成3例；累及盲肠及结肠病变10例，累及回肠病变12例，累及空肠病变2例，累及十二指肠病变1例。一般情况：贫血9例，消瘦10例，低热3例，尚可3例。
1.2 诊断
经过本组患者手术治疗前行肠镜检查10例，确诊4例，6例诊断为肠道慢性炎症改变；7例术前行钡餐检查示有典型的X线征象而确诊，余患者术前诊断为肠梗阻4例，弥漫性腹膜炎2例，肠结核1例，回盲部或结肠肿瘤2例，便血原因待查各2例，急性阑尾炎1例。
1.3 治疗方法
本组25例CD患者均行手术，行小肠部分切除术13例，行右半结肠切除术6例，行回盲部切除术4例，行左半结肠切除术1例，行升结肠癌根治术1例，行穿孔修补及腹腔引流术1例，行胃大部切除加胃空肠吻合术1例。
2 结果
2.1 病理结果
本组25例术后病理均可见到肠黏膜节段性改变，黏膜溃疡或鹅卵石样改变炎性息肉，肿块形成致肠腔狭窄，肠壁僵硬及肠管粘连。病理组织学检查25例均确诊为CD，发现1例CD癌变，为中分化腺癌（淋巴结1/7转移）
2.2 手术并发症
本组患者发生术后并发症5例，3例出现肠瘘，其中1例死亡，患者于术后15d出现肠瘘、严重感染伴水、电解质紊乱，术后第18天救治无效死亡。另2例经对症治疗3个月后治愈，还有2例出现切口感染，分别于手术后12d、15d治愈出院。余患者未见明显术后并发症发生。本组随访15例，随访1～5年，平均(2.9±1.3)年。其中复发5例，于术后半年至5年复发，予再次手术2例。1例CD癌变患者行根治术者术后3年因全身转移死亡。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于本病病程长，反复发作，症状复杂，内外科均难以治愈，加上长期治疗所致的经济负担，病人往往出现焦虑、忧郁、悲观、神经过敏、对治疗失去信心等心理问题。CD的病因仍不明确，但目前认为精神因素可能与发病有关［1］。因此我们向患者及家属讲解疾病与精神因素的关系，强调保持情绪稳定的重要性，多与病人沟通，消除患者的顾虑，帮助其调整心态。一般欠和睦家庭，其心理疾病的患病率明显高于家庭关系和睦者［2］。护士充分了解病人的家庭背景，排除负面因素。鼓励家属用亲情去呵护、关怀病人，使其放下思想包袱，愉快、顺利地接受手术治疗。指导患者控制情绪，采取听音乐、读书看报等方法放松心情，必要时配合精神放松法、自我催眠法等。由于手术只是针对并发症，改善生活质量，并不能治愈本病，且有一定的再手术率，术前向患者解释清楚，帮助患者正确的认识疾病和手术的目的。护士经常主动与病人沟通，耐心倾听病人的主诉和抱怨，与之建立一种良好的相互信任的护患关系，使其愿意主动与护士倾诉。
3.1.2 药物治疗
术前应用甲硝唑、柳氮磺胺吡啶(SASP)或5氨基水杨酸(5ASA)等药物，可缓解病情，为手术创造合适的条件，并对降低手术并发症发生率有帮助，应用此类药物时应注意其副作用的存在，给予必要的对症处理［3］。常见的不良反应有恶心、呕吐、头痛、药物性皮疹、粒细胞减少、血小板减少、骨髓抑制等［4］。单独的5ASA对SASP中的磺胺吡啶过敏者更适宜，疗效同SASP，但不良反应少，仅少数有轻度腹泻。指导患者饭后服用，大量饮水，应用激素治疗的患者应督促患者规律用药，护士需反复强调不能随意停药，。用药期间观察药物不良反应，常见的有满月脸，钙磷代谢紊乱至骨质疏松，加重消化道出血、肠穿孔、肠坏死，易患其他感染等。指导患者防止受凉感冒、外伤及感染。
3.1.3 营养支持
低蛋白血症、营养不良可增加术后并发症的发生率，根据病人有无消化道梗阻及营养情况，术前给予完全胃肠外营养(TPN)治疗，无梗阻情况者，嘱进低渣半流或流质饮食。蛋白质在100g/d左右，以瘦肉、鱼、鸡、蛋作为主要来源;多吃果汁、菜汁、肉汤以补充多种维生素和矿物质;不可食用胀气的食物，如黄豆、番薯，腹泻及脂肪吸收不良者应限制脂肪摄入，减少纤维素的摄入。
3.1.4 肠道准备
无肠梗阻者，可口服硫酸镁清洁肠道;有肠梗阻者，术前应禁食一段时间，以保证肠道空虚，术前晚及术日晨清洁灌肠。
3.2 术后护理
3.2.1 引流管的护理
术后引流管的观察和护理，可预防或及时发现腹腔感染、出血、肠瘘的并发症。一般术后3d左右拔除尿管，施行直肠肛管切除者因可能损伤盆腔神经可适当延长停留尿管时间，术后肠道功能恢复后即可拔除胃管。及时观察引流液的量、色、质。如果腹腔引流管12h引流量超过300ml，颜色鲜红，说明有活动性出血;如引流黄色浑浊肠液样物提示有肠瘘的可能。
3.2.2 手术并发症的防治
①短肠综合症:主要表现为腹泻及消瘦，手术切除肠段范围应适度，术后坚持药物治疗，加强饮食护理，延缓复发，避免多次手术。短肠综合征的患者需要长期的营养支持。②营养不良:主要表现为乏力、消瘦、贫血。术后给予全胃肠外营养，肠功能恢复后经口进食，加强饮食指导，贫血者可输注全血或红细胞。③肠瘘:全身情况较差，低蛋白血症、贫血、脏器功能障碍及长期使用激素是一原因;另一原因就是吻合口附近仍有感染或炎症病变，主要表现为腹腔引流管引流出浑浊肠液、发热、腹痛等;因此，预防肠瘘护理上要加强营养支持，术后延迟进食以利肠道充分休息，同时加强腹腔引流管的护理。④切口感染。⑤腹腔感染:多继发于肠瘘。本组患者发生术后并发症5例，3例出现肠瘘，其中1例患者于术后15d出现肠瘘、严重感染伴水、电解质紊乱，术后第18d救治无效死亡。另2例经对症治疗3个月后治愈，2例出现切口感染，分别于手术后12d、15d治愈出院。余患者未见明显术后并发症。
3.2.3 饮食护理
术后禁食，行TPN营养支持，配合生长激素皮下注射，有助于纠正低蛋白血症［5］。待肠道功能恢复后拔除胃管，逐步过渡为普食。各种食物应易于消化;禁食煎炸食品，禁食浓烈刺激性食物如辣椒、酒类;主食选用精细的面粉及优质大米，避免粗制的粮食如玉米面、全麦粉，以免增加肠道负担，加重损害，蔬菜也可选用土豆、胡萝卜等低纤维食物;贫血的患者可多吃动物血、香菇、黑木耳以补充铁;补充营养应循序渐进，进食4～6次/d。适当补充叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明应用要素饮食（完全胃肠内营养），在给患者补偿营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于局部并发症的小肠克罗恩病。有研究机构证实：低碳水化合物饮食对克罗恩病治疗有利［6］。
4 讨论
CD是一种复杂的消化道慢性炎症性疾病，病程长，反复发作，手术及再手术率高，术后易发生短肠综合症、肠瘘、腹腔感染等并发症。围手术期的护理重点在心理护理、营养支持以及并发症的防治上。心理护理，可缓解病人焦虑的情绪，重建战胜疾病的信心并使患者对手术的目的有一个正确的认识。术前加强营养支持可提高手术耐受性，预防术后并发症。术后禁食时间较一般肠道手术稍延长，减轻肠道负担，利于炎症的愈合。恢复正常饮食后根据患者是否有腹泻、肠梗阻等不同症状，针对性给予饮食指导，正确的饮食方法有助与预防术后复发。CD术后的并发症发生率高，术后并发症的观察和护理十分重要。此外，预防术后复发，护理上应给予术前术后规范的药物治疗、正确的饮食指导以及鼓励患者戒烟等。
参考文献
［1］王俊香，苏芙蓉.克罗恩病的护理体会［J］.临床医药实践杂志， 2007，16(6):464.
［2］彭锡玲，张晓侠，孟霞.焦虑症患者的社会功能调查与健康教育［J］.齐鲁护理杂志，2004，9(10):700.
［3］汪建平，兰平，周军.克罗恩病的围手术期处理［J］.中国实用外科杂志，2004，24（7）：444445.
［4］于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学［M］.北京:科学出版社，1999:780802.
［5］夏美莲，陈文峰，苑连美.克隆氏病6例营养支持护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，(3):5～6.
［6］陈焰，姒建敏.营养与炎症性肠病［J］.国际消化病杂志，2006，26(2): 9193.