老年相邻双节段颈椎间盘突出症颈椎前路减压3种固定术式比较

作者：李晓江 白云深 杨有庚

【关键词】 颈椎间盘突出;植骨融合;外科治疗;钛网;钛板

大量临床研究已经证实，颈椎前路减压加植骨融合可较好的缓解近期和远期疼痛，从而替代保守治疗应用于治疗脊髓型颈椎病〔1〕。但是这种治疗方法存在植骨块的稳定性问题，术后常存在颈椎潜在性失稳、后凸、植骨块脱出、植骨失败、前方塌陷、椎间孔变小、融合节段高度的降低和症状复发等问题〔2〕。患者需较长时间进行颈椎外固定治疗，影响患者的术后早期生活，随着内固定技术的发展，为了获得椎间植骨的稳定性，同时改善患者的术后早期生活，大量患者开始接受颈椎前路减压加植骨融合前路钛板内固定治疗〔3〕。本文对比了植骨后不同固定方式的疗效、手术融合节段的稳定性、椎间高度及融合情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2001年11月至2007年9月我院骨科收治的相邻双节段颈椎间盘突出症并获得随访的41例病例，占同期收治的颈椎间盘突出症患者(816例)的5%。其中男23例(55.45%)，女18例(44.55%)。男女比例为1∶1.2，年龄58～79〔平均(64±7.6)〕岁。病程最短为1 d，最长为20年，平均病程为639 d。随访时间为6～15个月，平均9个月。

　　1.2 治疗方法 41例双节患者均接受了颈椎前路减压手术(颈前路椎间盘摘除椎体次全切除)治疗，其中13例采取单纯自体髂骨植骨融合术(A组)，14例采取自体髂骨植骨钛板固定术(B组)，14例采取钛板固定融合术(C组)。

　　1.3 术后及随访观察指标与临床疗效评价标准 对术后平均住院时间、手术时间、术后卧床时间，术后一些并发症的出现(如供骨区疼痛)进行临床评价。采用日本骨科学会(JOA)的17分法，分别在术前和随访时对患者的神经功能进行评分，用于术前、术后疗效评价。并在术后1 w、3、6个月复查颈椎X线片，必要时行颈椎MRI检查。X线片中注意观察植入物的位置、角度、融合情况(植骨融合标准参照Wang等〔4〕提出的判断融合方法)，观察重建椎间隙的高度、颈椎的生理曲度等。

　　1.4 统计学分析 所得数据均以x±s表示，使用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。

　　2 结 果

　　2.1 住院期间一般情况比较 对3组病例住院时间、手术时间、卧床时间、术后供骨区疼痛例数进行临床评价，C组均优于其他两组(P<0.05，P<0.01)。见表1。表1 各组平均住院时间、手术时间、卧床时间等比较与A组、B组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

　　2.2 三组术前、术后神经功能 3组患者术后JOA评分，神经功能均有显著恢复(P<0.05)。见表2。表2 术前及术后JOA评分

　　2.3 放射学评价各组疗效 术后3个月时，C组比其他两组植骨早期融合率高，6个月时C组14例钛网植骨与椎体终板界面处模糊，骨密度相近，有骨小梁通过。同期A组1例、B组1例植骨块与上位椎体界面有透亮带，椎体下缘密度增高，考虑为植骨未完全融合，但无明显临床症状，术后6个月3组总的融合率为95.1%，见表3。

　　术后3个月及6个月测量重建椎间隙的高度，发现C组与其他两组相比有显著性差异(P<0.05)。见表3。

　　2.4 并发症 A组5例供骨区出现不同程度并发症，B组4例出现供骨区切口疼痛及麻木感;A组3例、B组1例出现供骨区切口血肿;A组2例X线平片早期发现植入骨块有轻度松动。3组均无切口感染和神经血管及气管、食管损伤，内植物松动、断裂、免疫排斥反应等并发症。表3 放射学评价

　　3 讨 论

　　目前，颈前路减压融合手术已成为治疗颈椎间盘疾患的标准手术〔1〕。尽管新技术不断涌现，颈椎手术后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等问题仍然存在〔2〕。文献报道自体骨移植后，供骨区感染、骨折、疼痛等并发症的发生率高达15%～30%〔5〕。此外，由于植骨块变成死骨，周边坏死吸收，骨块变小，在颈部活动时易发生植骨块松动后脱落移位;并且自体骨植入后存在植入物移位现象，植入骨组织抗压缩、抗旋转性较差，容易引起骨支架组织崩裂，导致椎管狭窄、成角畸形或椎间隙狭窄，影响手术效果。另外，植骨块存在吸收现象，植骨界面的部分骨吸收，使椎间高度再丢失，难以维持颈椎的生理曲度，影响愈合率。

　　颈前路钛板固定系统具有高度的内在稳定性和良好的安全性，大多为钛制品、不具磁性，不影响术后MRI复查，各种锁定装置使螺钉和钛板构成一体，具有整体稳定性，即使螺钉松动，也不会从钛板中脱出，可减少椎体前软组织受损伤的危险。 颈前路钢板在颈椎伸屈时，既起到张力带的作用，又起到支撑的作用，既保证了前路减压植骨内固定后颈椎的即时稳定性，又为植骨融合提供了稳定的内环境。Wang等〔6〕进行了颈椎前路植骨融合术的回顾性研究，结果发现，未使用颈椎前路钢板内固定组植骨块假关节发生率为 25%，使用钢板内固定组假关节发生率为0。本文报到的病例中，6个月时C组14例钛网植骨与椎体终板界面处模糊，骨密度相近，有骨小梁通过。同期A组1例、B组1例植骨未完全融合，但无明显临床症状，术后6个月三组植入物均无明显偏斜及下沉。由此可见，前路钢板可提供坚强的固定，提高融合率，植骨块脱落、塌陷和后凸畸形等并发症发生率降低。

　　目前，用钛网替代自体骨移植联用颈椎前路钛板日益普遍〔3〕，其目的是增强植骨块的稳定，提高植骨融合率。前路钛板可提供即刻稳定和支撑，提供植骨融合所需的稳定环境，缩短了患者卧床时间，可早期活动。本组病例中钛网钛板组手术时间及术后卧床时间明显缩短，不但减少了供骨区并发症，而且还减少了术后患者长期卧床的一些并发症，如肺内感染、褥疮及深静脉血栓形成。钛网局部椎体骨植骨，避免了它处取骨的并发症，减少了手术时间;另外，钛网在保持椎间高度和适当的颈椎曲度时可增加稳定性和承载载荷。椎间隙高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎管容积的扩大，达到间接减压目的;还有利于恢复颈椎正常生物力学性能、提高术后远期疗效。张正丰等〔7〕指出:椎间高度增加1、2 mm时，椎间孔相应增大21%、36%，椎间孔面积的扩大有助于部分缓解根痛症状。本文病例分别在术后3个月及6个月时观察重建椎间隙高度，自体髂骨移植组较钛网钛板组重建椎间隙高度丢失明显，与Sakaura〔8〕观察相似，可能与植骨块吸收有关，本文三组术后重建椎间隙丢失高度有显著性差异，提示钛网钛板能更长时间保持椎间隙高度和扩大椎间孔，有助于减轻神经根压迫和恢复颈椎生理弧度。因此二者联用是促进融合、牢固固定、避免供骨区并发症的理想方法。Narotam等〔9〕报道钛网钛板内固定融合术后有即刻稳定性，允许早期无痛活动，95%病例成功融合，没有发现钛网沉降、移位，假关节形成，仅有1例位置不佳，与本文结果接近。另外，所应用的钛网钛板材质有较好的生物相容性，弹性模量与骨接近，X线及MRI影像清晰，有利于随访;钛网长度可随意截取，使用方便，其网状结构也使全方位的骨生长成为可能。

参考文献

　1 方加虎，贾连顺，周许辉，等.脊髓型颈椎病致压物切除的手术选择〔J〕.中国矫形外科杂志，2008;16(5):383400.

　　2 金大地，王 健.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策〔J〕.中华骨科杂志，2005;25(2):1026.

　　3 王晓东，郝定均，吴起宁，等.颈椎椎体间融合器在颈椎病外科治疗中的应用〔J〕.脊柱外科杂志，2007;5(1):13.

　　4 Wang JC，Mc Donengh PW，Endow K，et al.The effect of cervical plating on singlelevel anterior cervical discectomy and fusion〔J〕.J Spinal Disord，1999;12(6):46771.

　　5 Mirovsky Y，Neuwirth MG.Comparison between the outer table and intracortical methods of obtaining autogenous bone graft from the iliac crest〔J〕.Spine，2000;25(13):17225.

　　6 Wang JC，Mc Donough PW，Endow KK，et al.Increased fusion rates with cervical plating for twolevel anterior cervical discectomy and fusion〔J〕. Spine，2000;25(1):415.

　　7 张正丰，梅芳瑞，周军海，等.下颈椎屈伸运动对椎间孔向积影响的实验研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，1998;8(5):25962.

　　8 Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy:review of the literature〔J〕.Spine，2003;28(21):244751.

　　9 Narotam PK，Pauley SM，McGinn GJ.Titanium mesh cages for cervical spine stabilization after corpectomy:a clinical and radiological study〔J〕. J Neurosurg，2003;99(21):17280.