【摘要】 目的 探讨用微创腔镜技术治疗结石性脓肾的疗效 方法 结石性脓肾患者36例，其中22例采用微创经皮肾镜取石术，11例采用输尿管镜取石术，3例同时采用微创经皮肾镜取石和输尿管镜取石术治疗。结果 术后30例获得随访6个月～2年，患肾功能恢复或部分恢复27例（75%），患肾萎缩（无功能）7例（19.4%），患肾切除2例（5.6%）。 结论 腔镜技术治疗结石性脓肾是安全、有效的；早期诊断、及时引流、解除梗阻是结石性脓肾保肾治疗的关键。
【关键词】 内窥镜手术 尿路结石 脓肾
上尿路结石易梗阻并发肾积水、感染，部分患者如处理不当，可能进一步发展成为脓肾，严重影响肾功能，重则引起败血症、感染性休克危及生命。肾切除术是结石性脓肾的传统治疗方法，但其手术创伤大，并发症多。近年来，随着腔内泌尿外科技术的发展和抗生素的不断更新，结石性脓肾的手术并发症明显减少，肾切除率显著降低。我院2007年3月至2009年10月治疗上尿路结石合并脓肾患者36例，经早期诊断和积极的外科治疗，大部分患者的肾功能得以恢复，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组36例，男19例，女17例，年龄25～61岁，平均37岁。左侧15例，右侧21例。病程7天～2年，平均3个月。合并糖尿病者10例，高血压病者6例，既往有开放性取石手术史者4例。患者均有不同程度的患侧腰部胀痛， 有肾绞痛者21例，有肉眼血尿8例，发热26例，体检患者均有明显患肾区叩击痛或压痛。实验室检查：血白细胞升高32例，尿常规：白细胞+～++++33 例，尿中有脓细胞6例；血肌酐（SCr）升高（160～472umol/L）12例；IVU 及彩超检查显示肾结石15例，同时患有肾结石和输尿管结石7例，输尿管上段结石5例，中段结石6例，下段结石3例；彩超检查均提示患肾有不同程度的积水，集合系统分离1.5～6cm。IVU示患肾显影延迟或不显影；CT 检查23例，其中10例报告为脓肾；肾图示梗阻性肾图和损害性肾图。
1.2 治疗方法
本组36例，5例Ⅰ期行微创经皮肾镜取石术；9例Ⅰ期行经尿道输尿管镜取石术；17例先行创经皮肾造瘘引流术，引流1～2 周后行15Ⅱ期微创经皮肾镜取石术，2 例行Ⅲ期经皮肾镜取石术，2例作Ⅱ期经尿道输尿管镜取石术。3例同时采用微创经皮肾镜取石和输尿管镜取石术治疗。
1.2.1 经皮肾微造瘘引流术： 在B超或X线定位下，根据肾脏的位置及结石的分布，选择合适的穿刺点，用穿刺针穿中集合系统，引出脓液，置入斑马导丝，退出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器，由F8扩张至F14或F16 ，保留Peel-away 塑料薄鞘，经鞘置入肾造瘘管。并取引流液作细菌培养，观察24 h肾造瘘管引流量。严重感染者除全身应用敏感抗生素外，可用相应抗生素沿患肾造瘘管低压冲洗加强局部抗炎治疗。
1.2.2 微创经皮肾镜取石术： 适合于输尿管上段结石及肾结石并发脓肾者。经皮肾造瘘Peel-away鞘内置入F8/9.8输尿管镜，用弹道碎石器击碎结石，利用水流冲洗出结石或用取石钳取出结石。术后放置肾造瘘管引流1～2周，并放置D-J管引流3～4周。
1.2.3 输尿管镜取石术： 适合于输尿管中下段结石及部分输尿管上段结石者。用F8/9.8输尿管硬镜入镜至膀胱，在输尿管导管的引导下入镜至结石下方，用弹道碎石器击碎结石，用取石钳将碎石取出体外。术后均放置D-J管或输尿管导管引流3～4周。
2 结果
本组36例，结石取净者31例（86.1%），肾残留碎石5例（13.8%）。全组未出现严重出血、感染性休克、肾动静脉瘘、脓肿播散、邻近器官损伤等并发症。术后获得随访30例，随访时间6月-2年，均做彩超、IVU 及肾图检查提示患肾功能恢复或部分恢复27例（75%），患肾萎缩（无功能）7例（19.4%）。2例（5.6%）术后反复脓肾，反复穿刺引流未见好转，患肾功能丧失而行患肾切除术。 3 讨论
3.1 结石性脓肾占梗阻性脓肾的60.5% ，致病菌以大肠杆菌多见，其中并发糖尿病或贫血的上尿路结石者容易并发脓肾，本组为27.8%。既往对结石性脓肾的治疗大多采用早期肾切除，国内报道脓肾切除率达45%～87%，但近期文献报道大部分结石引起的梗阻性脓肾最终可保存肾功能［１］。
3.2 腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾是在经皮肾穿刺微造瘘术引流的基础上进行输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术。与一期或分期肾切除术、肾输尿管切开取石术相比，具有以下优点:
3.2.1 避免了在游离炎症粘连的肾脏时对机体的创伤及炎症的扩散，手术并发症减少，不易出现感染性休克、脓肿播散及邻近器官损伤等并发症。
3.2.2 通过对肾造瘘管引流量的观察，判断解除梗阻后患肾功能的转归。本组资料显示， 肾造瘘术当肾造瘘管引流量在1 周内恢复到300ml 以上/24h、尿比重维持在1.010 、pH <7.0 时，为有功能肾［２］ 。
3.2.3 可作充分的肾脏引流。本术式除了取石术前肾造瘘管引流外，取石术后还有患肾造瘘管及D-J管双重引流，有利于肾内炎症的消散。
3.2.4 保留肾脏率提高，本组获随访的30例中，仅2例行患肾切除术，27例患肾功能恢复或部分恢复。
3.2.5 腔内泌尿外科技术无须游离肾脏，尤适合于既往曾有肾脏开放手术或多次手术病史的结石性脓肾患者。
3.2.6 与传统经皮肾造瘘术(扩张F26～F30) 相比，经皮肾微造瘘术(扩张至F14～F18) 对肾创伤较少，术中严重出血合并症少［３］，尤其适合结石性脓者。
3.2.7 可获得病原菌信息，用于指导抗生素的应用，有利于控制感染和坏死组织及脓液清除。大多数学者［４］认为I期腔内碎石取石由于冲洗液压力易使肾内感染扩散，肾内静脉返流，致感染性休克和尿源性败血症，不主张I 期腔内碎石，主张先行肾造瘘充分引流脓液， 辅助敏感抗生素应用，待患者全身症状明显改善， 肾内感染基本控制后，再行II期腔内碎石取石。我们认为对于单纯肾造瘘难以达到充分引流的目的， 患者全身情况较好，感染症状不重者， 宜行I期手术完成引流与解除结石梗阻，但要注意，实际操作时必须控制灌注压力，以免引起肾盂静脉、肾盂肾小管、淋巴管的返流，使感染扩散。鲁功成等报道，当肾盂内压力超过35～55cmh3O 时即会出现肾静脉返流［５］。术中采取低压冲洗，操作轻柔，尽量缩短手术时间以解除梗阻为原则，不强求取尽结石等措施，可减少感染扩散和大出血等严重并发症［６］。本组I期腔内碎石术14例，II期腔内碎石术17例，全组未出现严重出血、感染性休克、肾动静脉瘘、脓肿播散、邻近器官损伤等并发症。
3.3 结石性脓肾保肾治疗后再次出现脓肾是导致患肾切除的常见原因。再次出现脓肾可能与结石残留、结石复发、肾脏引流不充分、抗炎治疗不彻底、机体抵抗力低、患肾功能严重受损等有关。本组有2例术后反复脓肾，患肾功能丧失，最终行患肾切除术。因此术中应尽量取净结石，术后应定期复查，以防结石复发，残留结石者术后可配合ESWL治疗。
总之，微创腔镜技术治疗结石性脓肾是安全、有效的；早期诊断、及时引流、解除梗阻是结石性脓肾保肾治疗的关键。
参考文献
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