经尿道前列腺电切术（TURP）65例报告

【摘要】 我院2004年1月至2010年1月开展经尿道前列腺电切术65例，大多是年老体弱、并发高血压病、心肺脑疾病者，1例死亡，64例治愈，术后早期发生出血4例，排尿困难3例，术中出现冲洗液渗漏5例。本文说明了经尿道前列腺电切术治疗前列腺肥大症的优越性，提出术后出血，术后排尿困难，术中冲洗液渗漏的原因及防治。
【关键词】 前列腺电切术

　　我院自2004年1月至2010年1月，开展经尿道前列腺电切术65例，报告如下。
　　1 临床资料
　　年龄：61～70岁30例，71～81岁26例，81岁以上9例，最高年龄86岁，平均73.5岁。术前情况及并发症：有尿潴留长期停留尿管9例，膀胱穿刺造瘘3例，膀胱结石6例，肾结石3例。心电图检查：右束支I度传导阻滞4例，II度传导阻滞3例，陈旧性心肌梗塞2例，房颤2例，肺源性心脏病3例，肺气肿6例。切除前列腺20～66g，平均29.3g，输血200～800ml，平均245ml。住院5～16天，平均6.5天。本组病例经病理检查，64例诊断良性前列腺增生症，1例诊断为前列腺癌，全组病例61例出院时排尿通畅，3例排尿困难，无一例尿失禁，35例随访至今，最长6年，最短3个月，夜尿2～3次7例，夜尿1次28例，排尿通畅，能一次排空26例。
　　并发症：术后出血4例，3例经过1次电切及止血，1例开放性手术止血。排尿困难3例，行持续导尿一周。冲洗液渗漏5例，全部行腹壁切开耻骨后引流。
　　2 讨 论
　　2.1 经尿道前列腺电切术（TURP）的优越性经尿道前列腺电切术（TURP）是腔道泌尿外科学中最常用的技术，与开放手术相比具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，是目前公认的治疗BPH的金标准。大范围的调查显示，尽管接受TURP的患者平均年龄在不断增加（约55％的患者超过70岁），但由于麻醉技术和TURP技术的不断提高和发展，TURP术后并发症的发生率和死亡率始终保持在较低的水平［１］。在国内，特别是二级医院，对前列腺增生症过去大多采用开放性手术，对病人打击较大，手术后引流时间长，恢复较慢，对高龄体弱，尤其是心脏功能不全的病人无法耐受此类手术时，为了解除尿路梗阻，只能施行永久性膀胱造痪术，病人生活极不方便［２］。杨荣等报道200例经尿道前列腺电切术患者，其中167例有心肺脑疾病［３］。本组病例也大多是有心肺脑疾病、不适开放性手术、长期留置尿管和年老体弱者。尽管有1例术后死亡，但系急性心衰所致，与TURP无直接关系。我们后期经尿道前列腺电切术中，没有出现严重的并发症。
　　2.2 术后出血的预防和处理：术后出血是经尿道前列腺电切术发生率较高、较严重的并发症［４］，本组 4例术后出血，其中3例是并发高血压病、III度前列腺肥大，长期停留尿管患者，另1例因术后第三天便秘用力排便引起。高血压、前列腺炎症在电切术中出血严重，手术视野不清，第一次切除前列腺不够充分，切面不平整以及止血困难。血块堵塞尿管后没有及时冲洗，致使膀胱饱胀。这些均可使术后多次出血。我们在后期前列腺电切手术中，抓好各个环节，几乎没有发生术后出血。
我们的体会是：
　　2.2.1 切除前列腺应从一侧开始，以区域性切除到达外科包膜，一次性止血；
　　2.2.2 保留外科包膜完整，不损伤外科包膜中静脉窦；
　　2.2.3 切面要平整；
　　2.2.4 插尿管尽可能不要用金属管蕊强行插入，以免刺破电凝血管断面；
　　2.2.5 长期停留尿管患者，炎症严重，加强抗感染治疗；
　　2.2.6 术后注意排便通畅，必要时应用通便药物；
　　2.2.7 预防肺部感染及剧烈咳嗽；
　　2.2.8 术后短期内避免剧烈活动。 　　2.3 术后排尿困难的预防和处理：与传统开放性手术相比，TURP术后并发症的发生率并无显著差异，其中，排尿困难是TURP术后最常见的并发症之一，发生率3％～9％，其中部分与手术无关，因此，TURP术后排尿困难仍是我们必须面对并加以重视的问题［１］。本组3例术后排尿困难，分析原因，有膀胱收缩功能不全、腺体残留过多、膀胱颈和尿道水肿、膀胱内血块、组织碎片和结石堵塞尿道、尿道狭窄、膀胱颈狭窄、膀胱颈挛缩等多种因素所致。防治排尿困难应注意以下几点：
　　2.3.1 将压力—流率同步检查作为膀胱下尿路梗阻诊断的必做项目；
　　2.3.2 在电切时采用连续的薄层切割，使前列腺部尿道光滑平整；
　　2.3.3 可再继续留置导尿一周；
　　2.3.4 多饮水，促其主动排尿；
　　2.3.5 尿道内器械操作严格掌握适应证；
　　2.3.6 在手术的最后阶段行预防性膀胱颈切开；
　　2.3.7 尽量减少在膀胱颈口的带电操作，减少电损伤。
　　2.4 冲洗液渗漏的预防和处理：本组病例采用低压灌洗，压力50cmH2O，出现冲洗液渗漏5例。2例因膀胱颈部穿透性损伤，另3例是膀胱穿刺造瘘口渗漏。在冲洗时，流出管道玻璃接头管腔较细，冲洗液大量流入，膀胱腔压力增高，液体从穿刺造瘘口漏出。预防冲洗液渗漏应注意以下几点：
　　2.4.1 膀胱穿刺位置不能过高，以免刺破腹膜，液体漏入腹腔。穿刺位置 以膀胱灌注500ml时，离耻骨联合上缘3cm处垂直刺入；
　　2.4.2 保持造瘘管通畅，防止组织块堵塞或套管贴附膀胱壁引起堵塞，玻璃接头管腔应与冲洗腔一致
　　2.4.3 电切时应保持视野清楚，认清位置，避免膀胱、前列腺包膜穿透性损伤，一旦损伤，尽快结束手术。少量液体渗漏在膀胱周围，病人无自觉症状，一周内可自行吸收，不必特殊处理。较多液体渗漏，病人感到腹胀、气促、心慌、心悸。严重液体渗漏吸收出现水中毒和电解质紊乱。我们的处理方法是尽快结束手术，立即在耻骨上切开腹壁直至膀胱表面，吸出膀胱周围渗液，穿刺腹腔抽吸有无液体漏入腹腔，如腹腔抽出液体，行腹腔胶管引流。静脉推注速尿60－100mg。化验检查血液电解质，及时纠正低血纳。本组5例及时处理，治愈出院。
参 考 文 献
［１］庞自力，经尿道前列腺电功术后排尿困难的原因分析.临床泌尿外科杂志.2007；（6）401
［2］张树云，等.前列腺开放手术与TURP的比较.中华泌尿外科杂志.1989；（1）23
［3］杨荣，等.200例经尿道电切前列腺的初步探讨.中华泌尿.外科杂志1988；（2）102
［4］霍光莹，等.经尿道切除前列腺的手术并发症.中华泌尿外科杂志.1987；（5）295