【摘要】 目的 观察华发林预防心房颤动并发缺血性脑卒中的有效性、安全性和应用的注意问题。 方法 将94例心房颤动患者随机分为治疗组54例，对照组40例。治疗组口服调整剂量华发林，对照组口服拜阿司匹灵100mg。门诊随访，治疗3年进行比较。 结果 治疗组发生缺血性脑卒中1例，有效率98％；发生出血事件3例，其中1例因脑干出血死亡。对照组发生缺血性脑卒中14例，其中1例因大面积脑梗死死亡，有效率65％；发生出血事件1例。2组有效率比较有显著性差异（P＜0.05），出血率无显著差异。 结论 口服调整剂量华发林预防心房颤动并发脑卒中是安全有效的，但需严密检测血PT-INR（国际标准化比值）。
【关键词】 华发林 心房颤动 脑卒中
［中图分类号］R969.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)6-0040-01
心房颤动是临床上最常见的持续性快速心律失常，是缺血性脑卒中的重要独立危险因素，有很高的致残率和致死率。近年来，国际上多项关于房颤抗凝治疗的大规模随机临床试验对比了华发林和阿司匹林的抗凝效果，证实华发林抗凝效果优于阿司匹林。2005～2008年笔者观察了华发林抗凝治疗心房颤动患者预防缺血性脑卒中54例，发现血PT-INR在2.0～3.0是安全有效的，其中1.8～2.5之间更为安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组94例均为笔者所在科室2005年1月至2008年12月期间经心电图确诊为心房颤动的住院或门诊患者，所有患者均为持续性房颤，至少合并一项危险因素，如高龄（年龄≥75岁）、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、冠心病、左房扩大（＞50mm）和左室功能下降（左室缩短率＜25%，左室射血分数≤0.40）。华法林组必须签署知情同意书，并能密切配合临床随访。94例患者随机分为2组：治疗组男36例，女18例；年龄40～80岁，平均56.4岁；病程4个月到7年，平均3.1年。对照组男26例，女14例；年龄41～79岁，平均55.2岁；病程5个月至7年，平均3.2年。2组患者在年龄、性别、合并危险因素和合并心血管用药等方面无显著性差异（P＞0.05），一般情况具有可比性。
1.2 观察方法：将患者随机分进华法林组和阿司匹林组。华法林组给予口服华法林片（通用名：华法林钠片，上海信谊九福药业有限公司生产），用药前测定PT-INR，初始剂量2.5mg/d，根据INR值调整华法林剂量，使INR稳定在目标范围2.0～3.0。阿司匹林组给予拜阿司匹灵（通用名：阿司匹林肠溶片，拜耳公司生产），给药剂量均为100mg/d。常规随访包括病史、常规心血管系统检查、心电图、实验室检查、不良事件（终点事件副作用）。 1.3 有效性和安全性评价指标：
1.3.1 有效性评价指标：不发生缺血性脑卒中为有效，发生则为无效。
1.3.2 安全性评价指标： 主要为出血并发症，大致分级为：
1.3.2.1 轻微出血：包括皮下淤血、鼻出血、咯血、肉眼血尿、明显的或隐性的消化道出血。
1.3.2.2 严重出血:可能致命的，致命的或威胁生命的出血。
2 结果
2.1 有效性观察：华法林组发生缺血性脑卒中1例，表现为短暂性脑缺血发作，发病时INR1.6，增加华法林剂量，将INR调整至2.0～3.0后未再发生。有效率98%。阿司匹林组发生缺血性脑卒中14例，其中1例因大面积脑梗死死亡，有效率65%。2组有效率比较有显著性差异（P＜0.05）。
2.2 安全性观察： 华法林组有1例死于脑干出血，该患者有高血压病史，平素未监测血压，发病时血压高达190/100mmHg，INR＞3.0；1例发生鼻出血，压迫止血有效，1例发生大便潜血阳性，两例患者均合并肝功异常，发生出血事件时INR均在2.5～3.0，减少华法林用量，将INR稳定在1.8～2.5后均未再发生出血事件。阿司匹林组发生1例皮下淤血，患者为80岁女性，体型消瘦。华法林组总出血率高于阿司匹林组，但无显著性差异（P＞0.05）。
3 讨论
缺血性脑卒中是我国人民群众致残、致死的主要原因，而心房颤动是缺血性脑卒中的重要独立危险因素。有数据显示，缺血性脑卒中患者中25～30%由心房颤动引起，心房颤动患者的年卒中风险率约1～10 %。华法林抗凝治疗是现阶段心房颤动治疗中最为重要的基石之一。本文结果再次显示口服华法林抗凝治疗心房颤动预防缺血性脑卒中是安全有效的，其重要前提是将PT-INR维持在目标范围2.0～3.0之间，INR高于3.0时出血危险性急剧增加，低于2.0时栓塞危险性增加。但个别患者INR在2.5～3.0亦发生轻微出血，当调整华法林剂量将INR维持在1.8～2.5时不再发生出血事件，提示INR在1.8～2.5更为安全有效。华法林组发生致死性脑出血主要与INR＞3.0及血压过高有关。此外，华法林导致出血并发症还与是否规律服药、华法林敏感性、合并疾病及用药等有关。因此，只要加强监测，避免INR超过3.0，就可改善华法林抗凝治疗的有效性与安全性。
参考文献
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