【摘要】 目的 探讨胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植和供区的动脉重建术式。 方法 以健侧小腿内侧作供区，以胫后动脉为蒂，切取游离皮瓣修复创面，皮瓣供区利用胫后静脉，用“胫后静脉移植”的简单方法重建胫后动脉。 结果 43位病人采用了胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植和这种动脉重建术式，全部皮瓣成活。无1例出现术后血管危象而再次手术，皮瓣外观及感觉良好，供侧肢体行走不受影响。 结论 胫后动脉游离皮瓣的血管粗大，吻合通畅成活质量可靠；“胫后静脉移植”技术重建动脉降低了供区损失，具有良好的运用价值。
【关键词】 胫后动脉 小腿内侧皮瓣 胫后静脉移植
胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植运用较少的原因是失去了一条小腿的主要供血动脉［１］。而利用皮瓣内的胫后静脉重建供区动脉，则弥补了该缺陷。由于小腿内侧皮瓣供区为非负重区，较为隐蔽，切取该皮瓣对小腿功能无明显影响［２］。自2004年2月—2008年3月我们应用该皮瓣修复四肢各种皮肤缺损43例，均成活，术后效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例，男21例，女22例；年龄15-48岁，平均32岁。伤情上肢皮肤组织缺损12例，下肢皮肤组织缺损31例，皮肤缺损面积为5.0cm×6.0cm—30.0cm×15.0cm。全部病例均在清创术后5-7天行胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣覆盖创面并同时利用“胫后静脉移植”技术重建供区动脉。
1.2 手术方法
按常规对受区创面清创并解剖受区动、静脉血管。
1.2.1 利用艾伦试验（ Allen’s test）确定供体远端血液供应情况。
1.2.2 皮瓣设计：以胫骨内侧髁中点与内踝与跟腱中点的连线为轴心线，以多普勒定位穿支穿出点并标记，依创面大小设计皮瓣，皮瓣范围较受区大约1cm—2cm。
1.2.3 皮瓣切取于皮瓣后缘做切口，达深筋膜下，并将深筋膜与皮肤临时固定，从深筋膜下向前掀起达内侧肌间隔，沿穿支解剖至胫后动脉干蒂，显露出足够长的血管蒂。用血管夹阻断胫后动脉血流，观察足部血液循环良好后，再切断血管蒂。皮瓣内携带胫后静脉及隐神经。供区用中厚皮片覆盖。
1.2.4 受区皮瓣吻合及供区动脉重建将皮瓣内胫后动脉及伴行静脉与受区知名动脉及伴行静脉端端吻合或端侧吻合，胫后静脉与受区知名静脉吻合，隐神经与受区皮神经端端吻合，重建皮瓣血运及感觉。于皮瓣供区切取等同血管蒂长度的胫后静脉翻转180°重建供区胫后动脉。
2 术后处理
术后按显微外科手术常规方法处理。
3 结果
术后43例皮瓣顺利成活。供、受区均I期愈合。术后随诊6个月至3年，皮瓣外形良好，肤色与受区接近，痛觉及深触觉存在，小腿留有瘢痕，但下肢功能无影响。供肢Allen’s test阴性。
典型病例
患者男，41岁，因右手腕背部被货物挤压后致右手腕背部约9.0cm×10.0cm大小皮肤缺损，25指伸指肌腱外露，清创术后5天，在全身麻醉下行胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植。皮瓣切取10.0cm×12.0cm。术中将胫后动脉蒂与桡动脉、桡静脉吻合，胫后静脉与头静脉吻合，皮瓣内隐神经与桡神经吻合，利用“胫后静脉移植”技术重建供肢胫后动脉。术后皮瓣血运良好，供、受区创面全部期I愈合。两周拆线。术后6个月随访，皮瓣外形良好，感觉恢复支S3，手及供肢功能满意。 患者男，37岁，机器损伤左足至左足大面积皮肤缺损并伸趾肌腱部分缺损，跖骨多处骨折。一期行骨折内固定，术后10天二期切取右侧胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植胫后静脉移植技术重建供区动脉。术中切取跖肌腱移植修复伸趾肌腱，以皮瓣内胫后动脉蒂与受区胫前动脉及伴行静脉吻合，皮瓣内胫后静脉与受区胫后静脉吻合，皮瓣内隐神经与受区腓浅神经吻合，“胫后静脉移植”技术重建右侧胫后动脉。术后皮瓣血运良好，2周创面愈合。术后3年随访，皮瓣外形、感觉良好，双下肢功能满意。
4 讨论
4.1 胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣的优点：
4.1.1 血管口径大，通畅率高，三条大静脉有利于血液回流；
4.1.2 皮瓣可切取范围大，临床应用最大面积可达30.0cm×15.0cm;
4.1.3 血管行径固定，切取容易；
4.1.4 移植血管与供区血管口径匹配，血管吻合操作简单；5血液循环呈生理性，创面恢复较快。
4.2 手术注意事项：术前小腿动脉评估是至关重要的，Allen’s test及多普勒检查是必须的。假如没有足够的侧支血供，胫后动脉的切取是禁忌的，否则一旦动脉重建失败，可能导致足部坏死。切取皮瓣时，由于皮动脉口径及分布不恒定，手术时需根据具体情况调整胫后动、静脉及胫后静脉切断的平面。约8％个体胫后动脉缺如，值得注意［３］。
结论
胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植及“胫后静脉移植”技术的供区动脉重建具有低风险、易操作、切取范围大、感觉恢复好，供区损伤小的优点。我们认为只要选择合适，该术式不失为一种有效的修复皮肤组织缺损的方法。
参考文献
［１］郑文忠，吴珊棚，林其仁，等.小腿内侧岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华显微外科杂志，1995，18：25-26.
［2］张世民，徐达传，顾玉东.穿支皮瓣.中国临床解剖学杂志.2004，22：32—35.
［3］蔡锦方，丁自海，陈中伟，主编.显微足外科学.济南：山东科学技术出版社，2002.336-340