应用临床诊断性能曲线评价cTnT、CKMB、MYO在老年急性心肌梗死诊断中的临床意义

【摘要】 目的 应用临床诊断性能(ROC)曲线评价心肌肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白(MYO)和肌酸激酶同工酶质量(CKMB)在老年急性心肌梗死(AMI)诊断中的临床效果。方法 电化学发光免疫分析法测定病例组及对照组的血清cTnT、MYO和CKMB，所得数据用ROC曲线统计软件进行分析。结果 入院即刻血清cTnT诊断AMI的最佳临界值为0.047 μg/L，诊断特异性98%、敏感性83.33% ;CKMB的临界值为5.38 μg/L，诊断特异性97%、敏感性72.92%;MYO的临界值为63.05 μg/L，诊断特异性为95.65%、敏感性为62.5%。AMI患者胸痛发作6 h内MYO的诊断敏感性较高(88.9%)，cTnT其次(61.1%)，CKMB最低(55.6%);6 h后MYO诊断敏感性仅为63.3%;cTnT上升为90%，CKMB仍为66.7%。结论 cTnT不论是曲线下面积、诊断敏感性、特异性及准确性等方面都明显优于CKMB和MYO，是诊断急性心肌损伤的“金标准”。

【关键词】 心肌损伤标志物;急性心肌梗死;R0C曲线

急性心肌梗死(AMI)早期的准确诊断对AMI治疗十分重要。心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTnT)、肌红蛋白(MYO)和肌酸激酶同工酶(CKMB)的检测在急性冠状动脉综合征(ACS)的诊断中起着极其重要的作用。中华医学会检验学会在“心肌损伤标志物的应用准则”中特别强调，各临床实验室在应用心肌损伤标志物诊断AMI时应确立适当的临界值〔1〕。因此，临床实验室在应用心肌损伤标志物进行AMI诊断时，应重视诊断临界值的确定和验证，同时应根据各临床实验室不同的检测条件确定最佳的诊断临界值。本文应用临床诊断性能(ROC)曲线，对cTnT、MYO和CKMB在AMI诊断中的临床决定限进行了分析评价，确立了cTnT、MYO和CKMB在AMI诊断中的最佳临界值，并对AMI患者胸痛发作不同时间cTnT、MYO和CKMB的诊断敏感性和阳性病例数进行了分析比较。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 病例组：2006年本院心内科收住的主诉“胸痛、胸闷”的急诊AMI患者(均符合WHO AMI诊断标准)48例，男30例，女18例。年龄52～80〔平均(65±10.2)〕岁;梗死部位前壁25例(包括前壁、前间壁、广泛前壁)，下壁23例(包括下壁、正后壁、右室)。对照组：经WHO AMI诊断标准排除AMI及其他心血管病患者共43例，男24例，女19例，年龄50～65〔平均(58±7)〕岁。

　　1.2 资料与方法 仪器：瑞士Roche公司Elecsys 2010全自动电化学发光免疫分析仪。试剂：cTnT、MYO和CKMB的检测试剂、校准品和质控品均由Roche公司提供，cTnT试剂批号17745001、校准品批号17256201;MYO试剂批号17335501、校准品批号17476003;CKMB试剂批号17614101、校准品批号17340902;心肌标志物cTnT质控品批号173584，MYO质控品批号169148，CKMB质控品批号174029。样本采集：病例组患者入院即刻抽取静脉血3 ml，立刻检测cTnT、MYO和CKMB;对照组空腹取静脉血3 ml，2 h内分离血清进行检测。检测方法：心肌损伤标志物测定严格按仪器及试剂操作说明书进行。

　　1.3 统计学方法 ROC曲线分析由统计软件SPSS 13.0处理。应用分析软件计算cTnT、MYO和CKMB在诊断AMI时的特异性和敏感性等临床评价指标。以敏感度为纵坐标，100特异度为横坐标作图，得到两组心肌损伤标志物cTnT、MYO和CKMB在AMI诊断中的ROC曲线图。

　　2 结 果

　　2.1 心肌损伤标志物cTnT、MYO和CKMB在AMI诊断中的ROC曲线 小虚曲线表示cTnT，其左上方最高点的值0.047 μg/L。该点曲线下的面积(AUC)最大为93.3%，诊断敏感性83.33%，特异性98%，是cTnT在AMI诊断中的最佳临界值，诊断指数为83.33。实曲线表示CKMB，其左上方最高点的值5.38 μg/L，该点曲线下的面积最大为90.3%，诊断敏感性72.92%，特异性97%，是CKMB在AMI诊断中的最佳临界值，诊断指数为72.92。大虚曲线表示MYO，其左上方最高点的值63.05 μg/L，该点曲线下的面积最大为86.4%，诊断敏感性62.5%，特异性95.65%，是MYO在AMI诊断中的最佳临界值，诊断指数为58.15。图1。

　　2.2 胸痛发作后不同时间点各指标阳性情况及诊断敏感性 见表1。表1 AMI患者心肌标志物在胸痛发作不同时间的阳性病例数

　　3 讨 论

　　目前心肌损伤标志物的检测在临床上已得到越来越广泛的应用，尤其是在AMI的诊断中起着决定性的作用。然而临床实验室在应用心肌损伤标志物进行AMI诊断时，应重视诊断临界值的确定和验证，同时确定本实验室最佳的诊断临界值。本文应用ROC曲线对cTnT、CKMB和MYO在诊断AMI时的最佳临界值分别进行了分析验证，确定cTnT、CKMB和MYO的最佳临界值分别为0.047，5.38和63.05 μg/L，其结果与文献〔2〕报道一致，但与生产厂家提供的诊断临界值0.1、6.73和72.0 μg/L仍有一定差距，因此生产厂家提供的诊断临界值只能作为参考，不能代替用ROC曲线评价和验证所取得的诊断AMI的判定限。

　　MYO是一种含铁卟啉的红色蛋白，相对分子质量较小仅为17 500，存在于心脏和骨骼肌的横纹中。目前MYO被认为是AMI最早的标志物，发病后1～2 h(或更早)在血液中迅速升高，4～12 h其浓度达到最高值，24 h后恢复到正常水平，是心肌损伤的早期标志物，但诊断窗口期较短，主要用于排除AMI的检测，而且肾功能障碍、骨骼肌损伤也可引起MYO异常增高，其诊断特异性不高;CKMB活力，30多年以前已被接受为AMI的标志物，有人称之为金标准。但是一些非心脏性疾病，特别是骨胳疾病、外伤、长期锻炼，CKMB可释放出来，且持续长久。另外，血清中CKBB和腺苷酸肌酶(AK)都能干扰CKMB的活性，因此，常有CK总酶活性正常而CKMB活性升高，甚至CKMB活性大于CK总酶活性的现象〔3〕。本文采用电化学发光法对CKMB进行定量检测，避免了酶活性检测中的各种干扰，但在AMI诊断的敏感性和特异性方面都不如cTnT，其诊断AMI的金标准地位已被cTnT取代〔3〕。

　　根据中华医学会检验学会“心肌损伤标志物的应用准则”，诊断AMI患者的心脏标志物分为两类：一类为早期标志物，在胸痛出现6 h内血中浓度确实升高，可用来早期除外AMI的诊断;另一类为确诊标志物，常在发病后6～9 h升高，但对心肌损伤有很高的特异性和敏感性，发病后持续升高几天乃至2 w〔1〕。本文结果表明，随着胸痛时间的延续，cTnT、CKMB和MYO的诊断敏感性将发生变化。临床应用MYO作为早期标志物或将其阴性结果用来早期除外AMI的诊断时，一定要注意患者胸痛发作时间，一旦发病时间已超过MYO的诊断窗口期(2～48 h)，其阴性检测结果不能除外AMI的诊断，应进行cTnT的检测。cTnT是目前诊断AMI较好的确定标志物。

　　心肌损伤标志物诊断AMI的特异性和敏感性与AMI发病后的检测时间有关，但由于患者对疼痛的耐受程度和感受不同，部分患者无法说清其胸痛发作的时间，故临床应用时大多选择入院即刻检测血清cTnT、CKMB和MYO浓度。本文cTnT的敏感性与文献报道〔4，5〕基本相符;CKMB和MYO的敏感性低于有关文献报道〔5〕，考虑原因为:本研究选择的AMI患者中，入院时胸痛发作时间最短2 h，最长7 d，平均48 h，大部分患者入院时胸痛发作时间已超出CKMB和MYO检测的高峰期，错过了检测的最佳时期，造成CKMB和MYO的敏感性偏低的结果。

　　综上所述，临床实验室在应用心肌损伤标志物进行AMI诊断时，应重视诊断临界值的确定和验证，以确定本实验室最佳的诊断临界值。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会重新修订的AMI诊断标准，已将检测到cTnT的异常变化作为诊断AMI发病的必要条件。本研究显示：在诊断AMI的三种心肌标志物中，cTnT不论是AUC、诊断敏感性和特异性等方面都明显优于CKMB和MYO，并且在AMI发病后出现较早，持续时间较长，一般为7～14 d，在AMI患者胸痛发作6 h后检测，特异性和敏感性均能保持较高水平，是诊断急性心肌损伤的“金标准”。

参考文献

　1 杨振华，潘柏申，许俊堂.中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则〔J〕.中华检验医学杂志，2002;25(3)：1859.

　　2 郭 玮，宋斌斌，苏 曦，等.心肌标志物在急性心肌梗死诊断时的临界值分析〔J〕.上海医学检验杂志，2003;18(1)：124.

　　3 孙 虹，孙 謦，台 虹，等.应用ROC曲线评价心肌钙蛋白T在急性心肌梗死诊断中的临床准确性〔J〕.检验医学，2004;19(1)：302.

　　4 Dean KJ.Biochemistry and molecular biology of troponinI and T.In: AHBW U.Cardiac markers〔M〕.New Jersey: Humana Press Inc，1998：193204.

　　5 张志成，宋 阳.cTnT、MYO和CKMB mass对AMI的诊断价值〔J〕.重庆医学，2004;33(8)：11635.