美国全面的老年人服务项目模式

【关键词】 老年人;全面服务;医疗模式;PACE

人口老龄化是一个全球性问题，中国是世界上老年人口最多的国家，根据全国“老龄办”于2006年发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，到2020年我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%。老年人的医疗资源使用明显增加，在美国占人口总数12%的老年人，其医疗费用却占医疗资源的80%。老年人不但体弱多病，而且常有病情变化，经常需要辗转于多个学科就诊，尽管费尽周折但得到的医疗服务却是不全面、不连续的，传统医疗模式很难有效地解决老年人所有的医疗问题。另外，有研究显示，近30%的75岁以上的老年人某些日常生活活动(洗澡、穿衣、如厕、活动和吃饭)功能障碍〔1，2〕，基本生活需要帮助;而生活需求未得到满足的功能障碍患者发生跌倒、压疮、关节挛缩者增多，其医疗资源使用明显增加〔3～5〕。因此，对于老年患者医疗服务和社会支持服务都很重要，这就需要一个能提供全面服务的医疗模式〔6〕。美国“全面的老年人服务项目(program of allinclusive care for the elderly，PACE)”在一个中心为老年患者提供包括急性和慢性长期医疗及社会支持服务，经过30多年的实践和一系列研究，现已经被证明是一个有效和成功的模式〔7，8〕。

　　1 PACE的起源和发展

　　PACE起源可追溯到1971年，在旧金山的中国城，由于文化传统的影响，很多华裔老人不愿意入住护理院(nursing home)〔9，10〕;当地的社区领导根据英国日间医院的模式，认为建立日间医疗和护理服务中心能使这些衰弱老年人延迟或避免入住护理院。在1973 年，由老年管理机构(Administration of Aging)、加利福尼亚州政府(the State of California)和健康服务部(Department of Health Services)集资建立On Lok社区成人日间护理中心，这是PACE的雏形。在1975年增加了家庭支持服务，1978年纳入基础医疗服务，此后不断完善其服务内容和管理模式，可为患者提供急性和慢性长期医疗服务(包括基础的全科医疗服务和专科会诊)，并提供其他辅助服务包括开药、化验、X线检查和提供耐用的医疗设备，必要时也可安排住院治疗或入住护理院。1983年，On Lok服务形式被认定是一种成功的模式，医疗保险(medicare)和医疗救助(medicaid)开始试验性共同对其出资，结果发现：在医疗费用方面，PACE较传统的(根据服务来付费，feeforservice)模式节省费用15%，并且平均每年能将获得的总收入5%来作为储备资金〔11〕。1986年，美国政府通过立法，在全国范围内建立多个示范项目，由医疗保险和医疗救助为其支付费用，并开始称为“全面的老年人服务项目(PACE)”。1997年美国平衡预算法案(Balanced Budget Act)将PACE模式正式确立为在医疗保险支付范围内的永久性服务项目，并规定各州可为达到医疗救助标准的老人提供PACE服务。从本质上看，PACE是一个非营利性机构，旨在为居住于社区，但达到入住护理院标准的衰弱老人提供全面的医疗、康复和社会支持服务〔7〕。

　　2 PACE的具体事宜介绍

　　2.1 PACE的服务对象 必须是年龄大于或等于55岁、居住在PACE中心的服务区内、经由州医疗救助机构批准并证明其符合该州入住护理院标准者。患者是自愿参加，但一旦进入PACE，只能接受PACE中心的工作人员或与PACE中心有协议的医生或医疗机构的服务〔7〕。

　　2.2 PACE的目标 在一个机构内为衰弱的老年患者提供急、慢性医疗服务， 使患者得到全面、连续和有效的医疗;同时也提供生活支持和社会服务(social service);以改善患者预后，预防和延迟衰弱老人入住寄居机构〔7〕。

　　2.3 资金来源和使用 医疗保险和医疗救助中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)根据疾病分类和病情分级系统(Hierarchical condition Categories，HCC)来根据每个患者的所患疾病的病种、病情等情况预测每个患者可能需要的医疗费用，按月给PACE中心支付费用，其中医疗救助中心支付的部分约占2/3，不同州之间差异也较大〔12，13〕，不符合医疗救助标准的患者需要每个月自己支付这部分费用(约3 000～5 000美元)，患者加入该项目后不再需要支付任何医疗费用。每个PACE中心把所有资金融合在一起，统一安排使用。尽管PACE中心独立核算，但他们不会采取减少服务的方式来减少开销，因为这样会导致患者后来需要更多的和更贵的医疗服务;相反，PACE中心可以为患者提供超出通常医疗保险和医疗救助支付范围的服务(如为患者支付电费或煤气费)，旨在使每个患者得到合适的医疗服务和生活照顾并保持最好的状态。另外，由医疗保险和医疗救助中心(CMS)以及州政府管理机构(the State Administering Agency，SAA)来制定PACE服务的细则并监督其履行情况。

　　2.4 多学科工作团队 PACE服务的主要特点是多学科团队服务，由全科医生、有处方权的护士、临床护士、家庭医疗护士、作业和物理治疗师、营养师、药剂师、护理人员、娱乐治疗师、社会工作者和负责转运患者的工作人员，以及与PACE有协议的专科医生或其他医务工作者组成。患者加入PACE后，所有专业人员共同对其进行评估并制定治疗计划;并且所有工作人员每个季度要对每个患者进行再评估，共同制定未来3个月的治疗计划。PACE团队成员也共同直接参与患者服务，每天召开多学科团队会议来讨论患者的状态和近期发生的新情况，并及时调整诊治疗计划。这种团队的工作模式能确保患者的医疗和社会需求得到及时、全面的满足。

　　2.5 PACE的服务特色 PACE中心由一个日间护理中心和门诊构成。根据规定必须提供的服务内容包括：基础医疗服务、社会服务、康复治疗、个人护理、营养咨询、娱乐治疗和提供用餐。通常每个PACE中心服务120～150个患者， 每周开放5～7 d〔7〕。其特色服务内容如下：

　　2.5.1 全面、连续的老年服务 PACE的日间护理中心承载着该项目的主体服务，几乎所有的活动都是在这里展开的。每天上午日间护理中心的班车到患者家里把患者接到中心，患者在这里可参加各种社会活动如娱乐、读书、与同龄人交谈等，由生活护理人员、护士、社会工作者、娱乐师陪伴和照顾，这有利于老年人维持功能，避免因衰弱而脱离社会。生活不能自理者由护理人员提供生活护理(如洗澡、理发、如厕等)，中午在中心统一用餐。PACE中心有药剂师定期审核患者的用药，保证其合理有效(也有护士协助患者用药)。另外，患者可很方便地在PACE中心的门诊就诊、随诊，并可以根据需要接受康复治疗或专科治疗。患者如病情平稳，可每个月在门诊部随诊1次。由于整个中心的工作人员对患者情况都很熟悉，若病情有变化也能得到及时发现、评估、以及快速诊断和治疗;若经处理后病情稳定，则可和其他患者一样乘坐中心的班车返家。若患者病情严重则会安排其住院治疗或入住护理院，PACE中心的医生会参与患者在住院或入住护理院期间的医疗。

　　2.5.2 预防性干预 预防为主是PACE的重要目标。预防性干预措施既包括传统意义的预防医学(如疫苗)又包括预防性医疗和社会支持。对衰弱老人进行预防性医疗，一方面指通过及时发现和处理急性病和慢性病的急性加重，来维持功能和减少致残;另外也包括定期进行营养评估、居住环境安全评估、每年进行抑郁筛查等、以及用药管理(提高依从性、常规监测用药、及时调整处方和避免不良反应)等。预防医疗可降低住院发生率〔7〕，有研究表明，入组PACE的衰弱且有多种疾病的老年患者的住院天数与普通老年人群相当〔14〕。社会支持方面，如“延伸服务”(respite service，短期的替代护理服务，使主要负责护理患者的人员得以休整)，这样就可以有效地预防老年虐待的发生。

　　2.5.3 健康愿望和临终关怀治疗 纳入PACE 项目患者多是高危患者，研究数据表明PACE的服务群体：平均年龄为80岁，平均有7.9种疾病和3种日常生活活动能力受限〔15〕，平均生存期是2.5年〔16〕。所以PACE的医生和团队其他成员都高度重视与患者讨论健康愿望(advance directives)，了解和明确患者对生命晚期的医疗需求情况。这是PACE预防健康指南的一部分，也是质量控制的一项内容。如前所述，在PACE服务的这个老年群体，延长寿命与提高生活质量两者常不能兼顾，而PACE是通过增强患者功能使其能尽可能长时间在社区独立生活，更多关注的是患者生活质量。通过预先与患者及家属讨论患者的健康愿望，加强患者、家属和医生之间的相互理解，尊重了患者的自主权，提供了高质量的临终医疗服务。

　　由于PACE纳入的患者群体的特殊性(如上述)，临终关怀治疗是PACE的一项重要内容。在美国，临终关怀治疗是针对预计生存期不超过6个月的患者，目前多用于恶性肿瘤患者，因为在许多慢性疾病患者如慢性阻塞性肺病，冠心病、肾病、痴呆、帕金森病，很难判断生存时间;但对于入组PACE的患者，因为整个医疗团队熟知其病史、功能状态、社会关系和心理需要，定期对患者进行随访和评价，并且充分了解其生命终末期的抢救事宜和医疗目标，所以很多患者能更早地开始接受临终关怀治疗;另外，PACE服务也是力求全面解决患者问题，所以即使患者预后不明确，实际上已经开始实施临终关怀治疗，这使更多患者获益〔17〕。

　　3 PACE的成功之处

　　PACE既可以使患者、医务人员、家属受益，也可以为社会节省医疗资源。首先，患者是最大的受益者，可获得全面、连续和及时的服务。有研究表明，PACE入组者较接受传统医疗服务者有更好的生活质量、功能状态和更高的医疗满意度，在社区居住时间更长〔16，18，19〕。其次，医务工作者可从团队工作模式中获益。PACE团队的所有成员在不同环节直接参与解决患者的多种问题，这可增进医患沟通，有助于能全面了解患者情况，进而及时发现和处理患者病情变化;也减轻了医务人员的工作压力，不是一个人来处理患者的复杂问题;另外也有利于团队成员之间相互尊重，了解彼此的专长〔7〕。最后，患者的家中照料者也是受益者。需要入住护理院的老年人是需要有人(如家属)照顾才能生活在社区。PACE中心可提供直接护理、协调护理并全面安排医疗计划;也可根据需要提供“延伸服务”(如前述)、或为家庭成员提供咨询以及增加家庭护理时间或患者到成人日间护理中心的时间〔20〕。这些可使家属从中获益。

　　PACE是有效价比优势的项目：PACE可以节省医疗费用，有研究表明，与传统的付费方式比较，PACE服务的患者的医疗费用明显降低 〔21，13〕。一些自费的个人也觉得PACE较其他寄居机构或以社区为基础的长期护理服务在费用方面更有优势。实际上，所有PACE中心在运行过程中都逐渐积攒了一定的储备资金〔7〕。

　　4 PACE的发展局限性

　　尽管PACE是一个成功模式，但PACE的发展受到一定的限制，截止2008年，全美仅在29个州开设了共61个PACE服务中心〔10〕，其制约发展因素包括：

　　4.1 募集启动资金困难 要建立一个PACE中心必须具备成人日间护理中心、PACE门诊部、其他辅助的配套设施、招募和培训员工、具备抵御费用透支的贮备资金和流动资金，项目启动的前期投入较大，近期收益有限，需要经过数年才能达到收支平衡〔7，22〕，这是建立新的PACE中心受限的重要原因。

　　4.2 存在与PACE竞争的服务模式 一些州政府开设的或社会性的项目也可提供以家庭为基础的个人护理和家政服务、社会性日间护理(但不包括医疗服务)、以及生活帮助(assited living)等服务，因为这些服务模式费用低而具有竞争性，但因为他们没有包括医疗服务，实际上也不省钱〔22〕。

　　4.3 PACE本身的特点也限制了更多的患者入组 首先，入组PACE后，患者必须放弃以前的医疗关系，其专科会诊和基础医疗医生、入住的医院、护理院和药房都是指定或有限制的，所以患者和家属会感到失去了自主权〔7，22〕。其次，几乎所有的PACE入组患者要符合医疗保险和医疗救助双重资格，而对不符合医疗救助标准的中等收入水平的老年人吸引力有限〔7〕。此外，PACE的许多活动是围绕日间护理中心进行的，有的患者觉得参加日间护理的中心活动是一个负担〔22〕。

　　5 全面的老年人服务模式在中国的发展可能

　　PACE模式起源于旧金山的中国城，由于文化背景和传统理念相同，在我国似乎可以借鉴。PACE是由多学科团队在一个中心共同为衰弱老年人提供全面、连续的医疗和社会服务，可以使衰弱老年患者尽可能长时间地生活在社区，也可节省医疗费用。但由于两国的国情、医疗政策和医疗模式不同，如何在我国建立一个具体可行的PACE模式，需要老年学学者和政策制定者进一步研究和探讨。

参考文献

　　1 Winblad I，Jskelinen M，Kivel SL，et al.Prevalence of disability in three birth cohorts at old age over time spans of 10 and 20 years〔J〕.J Clin Epeidemiol，2001;54(10):101924.

　　2 Covinsky KE，Palmer RM，Fortinsky RH，et al.Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illness：Increased vulnerability with age〔J〕.J Am Geriatr Soc，2003;51(4):4518.

　　3 Walter L，Brand RJ，Counsell SR，et al.Development and validation of a prognostic index for 1year mortality in older adults after hospitalization〔J〕.JAMA，2001;285(23)：298794.

　　4 LaPlante MP，Kaye HS，Kang T，et al.Unmet need for personal assistance：estimating the shortfall in hours of help and adverse consequence〔J〕.J Gerontol B Psychol Sci，2004;59(2)：S98S108.

　　5 Sands LP，Wang Y，Mc Cabe GP，et al.Rates of acute care admissions of frail older people living with met versus unmet activity of daily living needs〔J〕.J Am Geriastr Soc，2006;54(2):33944.

　　6 Kodner D.The quest for integrated system of care for frail older persons〔J〕.Aging Clin Exp Res，2002;14(4):30713.

　　7 Eng C，Pedulla J，Eleazer PG，et al.Program of allinclusive care for the elderly (PACE)：an innovative model of integrated geriatric care and financing〔J〕.J Am Geriatr Soc，1997;45(3):22332.

　　8 Feder J，Komisar H，Niefeld M.Longterm care in the United States:an overview〔J〕.Health Policy，2000;19(1)：4056.

　　9 Greenwood R.PACE is this the future of longterm care〔J〕?Nurs Homes Long Term Manag，2001;50(1):337.

　　10 National PACE Association.What is PACE? 〔WWW Document.〕URL http://www.npaonline.org/website/article.asp?id=12 access date： Feb，2009.

　　11 Temkin Greener H，Mukamel DB.Predicting place of death in the program of allinclusive care for the elderly(PACE):participant versus program characteristics〔J〕.J Am Geriatr Soc，2002;50(1):12535.

　　12 National PACE Association.PACE and Medicare risk adjustment〔EB/OL〕. http://www.npaonline.org/website/article.asp?id=808 access date：Feb，2009.

　　13 National PACE Association.PACE capitation rate setting issue brief #3 executive summary〔EB/OL〕. http://www.npaonline.org/website/article.asp?id=97 access date:Feb，2009.

　　14 Wieland D，Lamb VL，Sutton SR，et al.Hospitalization in the Program of Allinclusive Care for the Elderly(PACE)：rates，concomitants，and predictors〔J〕.J Am Geriatr Soc，48(11):137380.

　　15 National PACE Association.Who does PACE serve〔EB/OL〕? http://www.npaonline.org/website/article.asp?id=50.Access date：Feb，2009.

　　16 Ryan SD，Tuuk M，Lee M.PACE and hospice：two models of palliative care on the verge of collaboration〔J〕.Clin Geriatr Med，2004;20(8):78394.

　　17 Richard S，Leigh T.Managed death in a PACE:pathways in present and advance directives〔J〕.J Am Med Dir Assoc，2006;7：33944.

　　18 Mukamel DB，TemkinGreener H，Delavan R，et al.Team performance and riskadjusted health outcomes in the program of allinclusive care for the elderly(PACE)〔J〕.Gerontologist，2006;46(2):22737.

　　19 Mukamel DB，Peterson DR，TemkinGreener H，et al.Program characteristics and enrollees′ outcomes in the program of allinclusive care for the elderly(PACE)〔J〕.Milbank Q，2007;85(3):499531.

　　20 Gong J，Greenwood R.The business of PACE，Part 2:ten key lessons learned from two successful PACE programs〔J〕.Nursing Homes Long Term Care Management，2003;52(5):605.

　　21 Bodenheimer T.Longterm care for frail elderly people the On Lok model〔J〕.N Engl J Med，1999;341(17):13248.

　　22 Gross DL，TemkinGreener H，Kunitz S，et al.The growing pains of integrated health care for the elderly：lessons from the expansion of PACE〔J〕.Milbank Q，2004;82(2):25782.