【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石的方法和经验. 方法 回顾分析2009年至2010年3月432例腹腔镜胆囊切除术中胆囊颈部结石50例腹腔镜胆囊切除术病例的临床资料。 结果 50例成功完成手术，无并发症出现，其中12例置腹腔引流管3天拔除，2例切口感染，经处理7天愈合。平均用时40分钟。结论 腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的良性胆囊疾病的首选方式，有较好的临床应用价值。存在困难因素的LC，只要处理方法适当，并不增加中转开腹率和并发症发生率。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 困难因素 应对措施
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短的优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高，已突破了过去认为的禁忌证和相对禁忌证［１］，适应证逐步扩大，因此，LC术中遇到的困难因素逐渐增多。我们将2009年至2010年3月432例腹腔镜胆囊切除术中胆囊颈部结石50例腹腔镜胆囊切除术病例中遇到的胆囊颈结石嵌顿、胆囊三角解剖变异界定为LC术中的困难因素，并将符合上述情况的近期50例病例的处理方法及愈后情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2009年至2010年3月432例腹腔镜胆囊切除术中50例腹腔镜胆囊切除术病例中遇到的胆囊颈结石嵌顿、 50例中男21例，女29例。26～67岁，平均52.3岁，全部病例均为胆囊结石合并胆囊炎。其中，上腹部手术史3例，下腹部手术史17例，充满型胆囊结石并萎缩性胆囊炎12例。
1.2 手术方法 ：采用气管插管静脉复合麻醉，闭合法建立气腹，设定气腹压力为13mmHg， 所有病人我们均采用反屈氏位，手术台向足侧降低约20°，向左侧倾斜约15°，呈头高足低左倾状态，使肠管远离胆囊区，有助于上腹部手术野的暴露和操作。气腹的建立采用的是Veress针充气法，用两把巾钳在脐的两侧对应钳夹，提起腹壁，在脐上缘或下缘做—1cm的弧形切口，用右手拇指和食指轻捏Veress针逐层进入，穿破腹膜时有落空感，充气完毕后，Veress针应垂直取出。所有病人均按“四孔技术”建立入腹通道，尤其要注意经脐的第一穿刺。由于是盲穿有损伤腹腔脏器及血管的危险，穿刺前应注意病人有无手术外伤史，有无粘连。腹内脏器与腹壁粘连时，腹部触诊有揉面感。有怀疑时可采用开放进腹方法，先做一穿过腹膜的小切口，充分提起腹壁，再将穿刺套管插入。最后在腹腔镜监视下，分别于右肋缘下锁骨中线(AA)、腋前线(MC)穿刺置入5mm套管，于正中线剑突下(SX)穿刺置入10mm套管。术中充分利用牵引，推压和伸展技术，使手术区域的操作平面处于紧张而伸展的状态，入腹后先了解术中困难因素，根据具体情况进行相应对策。
先分离粘连，建立手术空间，再分离胆囊周围粘连，显露胆囊及胆囊壶腹， 胆囊颈部结石嵌顿，只要辨清三管关系，处理一般不难，可向胆囊方向用分离钳挤压，将结石推挤回胆囊，结石未松动者张力大的胆囊先行穿刺减压，再在胆囊壶腹颈部前面用电钩切开胆囊，用取石钳尽可能取尽胆囊颈处结石使胆囊颈处松弛，然后再分离Calot三角的前后三角了解肝胆管外及壶腹、胆囊管之间的解剖关系，切开的胆囊颈可作为向下寻找胆囊管的依据，并依此寻找出胆囊管、右肝管、胆囊动脉。分别在胆囊管胆囊动脉上可吸收生物夹。胆囊则上钛夹，顺逆结合切除胆囊从剑突孔取出。手术原则为:解剖不清不随意离断条索状组织;未看清肝胆总管前不给“胆囊管”上夹;Calot三角解剖不清时，采用胆囊底部的逆行分离或顺逆相结合的方法;，以哈氏囊上解剖为好，术毕右上腹视情况放置引流管。 2 结果
50例成功完成手术，无并发症出现，其中12例置腹腔引流管3天拔除，2例切口感染，经处理7天愈合。平均用时40分钟，患者术后恢复良好。
3 讨论
3.1 Calot三角严重粘连的处理方法：分离时首先将Calot三角展开，用电凝钩和弯分离钳结合，先电凝后切断，钝性锐性相结合，充分游离Calot三角前后叶，尽量顺间隙分离，先易后难，少量多次分离，紧贴胆囊，分离出胆囊动脉后，连同部分组织，紧靠胆囊离断。充分解剖游离胆囊颈部及部分胆囊床，找到胆囊管与壶腹交界处上夹，原则是宁伤胆，不伤管，必要时中转开腹。先分离胆囊周围粘连，暴露胆囊后，牵引并以胆囊为中心贴近胆囊进行分离，原则以满足手术为准，不必分离腹腔所有粘连，分离方法以钳夹电凝撕脱分离为主，少量多次，避免大块分离。我们认为，钳夹分离较电钩分离安全系数大。
3.2 增粗胆囊管及结石嵌顿的处理方法：胆囊管增粗指直径大于0.4cm［1］，增粗的胆囊管处理存在一定的难度，易发生胆总管或右肝管损伤［2］，我们的观点是个体化处理增粗的胆囊管，根据具体情况可分别采用生物夹，有夹闭不全或切割危险时，以7号丝线结扎为好，方法的前提是充分做好胆囊管及胆囊颈部的游离。对胆囊管结石应尽量将结石推入胆囊，待结石近端胆囊管有足够长度时再施夹，如无法推动可作壶腹移形部切开取石，然后再施夹，防止将结石挤入胆总管。
3.3 Calot三角解剖变异的处理方法： 常见的是胆囊动脉变异、胆囊管变异、迷走胆管和迷走血管。在解剖胆囊三角时，尽量展开胆囊三角，小心解剖前后叶浆膜层，仔细辨认胆囊血管，若血管与胆囊管并行无法分开时，可与胆囊管一起施夹处理［3］，在解剖Calot三角未发现胆囊动脉时，处理胆囊床间隙时，一定要小心注意胆囊动脉情况，对疑为血管的条索状组织一定要施夹，胆囊管变异常见的是细长扭曲的胆囊管、短胆囊管及Mirizzi综合征，解剖时一定认准Hartmann’s囊与胆囊管的移行部，实在解剖不出Hartmann’s囊与胆囊管关系时，可剖开胆囊取出结石再解剖或中转开腹手术。对迷走胆管及血管的处理，遇条索状组织应先电凝后再切断，或先施夹后离断，胆囊切除术后常规电棒电凝胆囊床一遍为妥。
3.4 术后视情况右上腹放置引流管： LC术后是否放置腹腔引流，一直存在不同看法［4］，由于胆囊管增粗或炎症水肿，结扎线或钛夹都有脱落的危险，我们在这些病例中12例置腹腔引流管3天拔除，放置引流管有助于观察术后有无出血及胆漏，即使发生胆漏，腹腔引流对治疗也有很大帮助，小的胆漏可通过腹腔引流治愈。而手术适应症的严格掌握，准确、全面的术前评估，术中并发症的及时发现和处理，以及术后病人的规范治疗是获得LC成功的关键。
参考文献
［１］黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社，1994.89-123.
［2］ 曹月敏，主编.腹腔镜外科学［M］.河南:科学技术出版社，1999.290.
［3］ 李松林，任作航.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7(1):12-14.
［4］沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会［J］.中国实用外科杂志