交锁髓内钉结合环形植骨治疗多次手术失败的老年股骨骨不连21例

　　　　 作者：娄楠 张满江 王明礼 高忠礼

【关键词】 老年股骨骨折;骨不连;交锁髓内钉;环形植骨

老年人随年龄的增长，骨质疏松程度不断加重直接导致骨质量严重下降，长骨干骨折风险明显加大，极易发生骨折;而骨折后因为局部血液供应能力下降，骨膜成骨能力差而骨痂形成明显减慢导致不易愈合，骨不连的发生率明显高于年轻人。早在1965年就有髓内钉治疗股骨干骨不连的成功报道。近年来国内外也多有关于交锁髓内钉成功治疗股骨骨不连的报道。本研究为国内首次针对老年股骨骨不连患者进行的系统观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 选取吉林大学中日联谊医院和吉林大学第二医院2005至2009年期间行多次手术失败的股骨骨折骨不连老年患者21例， 男15例，女6例，年龄55～78岁，平均66.2岁。17例属于非感染性骨不连，4例合并局部感染。患者初次手术14例使用钢板内固定，6例使用普通髓内钉固定，1例使用简单的钢丝、螺丝钉组合内固定。形成骨不连的时间在术后5～16个月，其中肥大型假关节13例，萎缩型假关节8例。

　　1.2 手术方法 本组内有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急性期感染患者，首先进行彻底清创，并根据细菌培养及药敏结果全身使用抗生素，待急性感染控制为无毒力或低毒力阶段，再考虑行髓内钉内固定。肥大型假关节术前患肢牵引8～10 d，以利于术中复位。萎缩型假关节通常易于复位，术前无需牵引。髓内钉采用实心钛合金股骨带锁髓内钉。取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。先切开上、下端骨膜，行骨膜下剥离。切除断端间瘢痕肉芽组织，萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者，用骨刀凿除硬化骨，再用手动髓腔扩大器逆行扩髓。髓内针进点选在大转子顶点，可避免人为造成股骨颈骨折。依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1 mm为止。取全层髂骨块，在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨缺损>3 cm时，则重叠植入2块髂骨块。缓慢打入髓内针，使其穿过植骨块，牵引远段，在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固定。分离股中间肌及髂股间黏连束带，手法屈膝达最大程度。清洗术区后，将碎髂骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐层关闭切口。本组12例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体骼骨植骨。肥大型则无须植骨。

　　1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素及防血栓的药物。床边摄片如骨折复位良好，固定位置满意，术后第1天即在持续被动运动机上进行膝关节被动锻炼，同时进行股四头肌收缩练习，术后1 w进行膝关节主动练习，并可逐渐扶拐下地行走，但在骨痂未形成之前严禁患肢负重。

　　1.4 评价方法及评价标准 按骨折愈合过程中骨折端的复位、内固定牢固程度、骨折愈合时间、髋关节的活动度及并发症等对骨折愈合做全面评价。优：骨折解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动，愈合时间180 d，髋关节活动正常。良：骨折基本复位，骨折端对位95%，内固定无松动，愈合时间210 d，髋关节2个月内恢复正常。可：骨折对位80%，内固定松动，骨折愈合时间210～330 d，有创伤性髋关节炎临床表现，经封闭治疗后部分患者可恢复。差：内固定松动，骨折端仍有移位。

　　1.5 结果 本组所有患者随访8～15个月，平均9.5个月。有14例6个月显示骨折端愈合，5例7个月显示愈合，2例出现延迟愈合，11个月愈合。平均愈合时间6.7个月。2例于术后3 d发生股深静脉血栓，表现为大腿、小腿及足部的肿胀伴疼痛，呈凹陷性水肿。嘱患者严格卧床，用尿激酶40 mg，1次/d，患肢踝上止血带，由足背静脉输入;3 d后肿胀明显减轻，7～10 d时肿胀基本消失，停药。按照评价标准:优14例，良5例，可2例，差0例，优良率90.5%。

　　2 讨 论

　　2.1 骨不连的形成原因及其分类 本组病例有患者年龄大、病史长、手术次数多、畸形和骨缺损严重等特点。属于文献介绍的“难治性骨不连”。本组病例主要还是医源性因素，如①钢板内固定适应证错误。② 2～3 枚可屈性髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。③外固定架术后未及时复查，断端未能加压，多有间隙存在。④开放骨折，初次手术时存在明显骨缺损而未植骨。初次手术植骨可能会促进骨愈合防止骨不连。但由于存在感染可能，其指征是一个值得探讨的问题〔1〕。⑤其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤、感染、缺血、成骨细胞成骨能力的低下、骨生长因子的缺乏等因素有关〔2〕。

　　骨不连分为肥大型骨不连及萎缩性和无血运型骨不连。肥大型骨不连主要是由于内固定不牢致骨折端出现剪切应力引起。萎缩性骨不连表现为骨折端骨质吸收，无骨痂生长，此型骨不连主要是骨折端缺乏血供所致，常伴有骨折端骨吸收;骨萎缩及不同程度的骨质疏松，因此在治疗上比肥大型骨不连困难。在处理这类骨折时要注意定期复查X 线片，如连续3～5 个月无骨痂出现应采取果断措施行二次手术并进行植骨，如继续行外固定等保守治疗，很可能会引起进一步的骨吸收及膝关节功能障碍，给治疗带来更大的困难。从本组病例分析，骨折处一旦出现无骨痂生长表现，确诊为萎缩性骨不连，应立即进行交锁髓内钉结合皮质骨切剥植骨术，随着肢体活动的增加，骨质疏松得到改善，膝关节功能也可得到最大限度的恢复。

　　2.2 带锁髓内钉治疗股骨假关节优势 对于股骨骨折骨不连合并假关节形成的患者，治疗目的是准确复位和坚强内固定，以减少骨折端的活动，通过加压作用闭合骨折端间隙，而带锁髓内钉更具有手术范围小，创伤轻，应力遮挡小，固定牢固等优点，因而在实际应用中仍提倡使用带锁髓内钉。

　　交锁髓内钉是近年来治疗长骨骨折的重要进展，这种方法较钢板更符合人体生理学特点，被称为“生物性”内固定技术，也应用于骨不连的植骨内固定术〔3〕。其优势是比较钢板而言的，无论何种钢板，都存在弯曲应力和偏心受力的缺陷，因而在对内固定效果要求高的情况下更容易失败。有文献报告，在自体骨移植时，采用加压钢板固定，股骨一次性延长的失败率高达33%〔4〕。而交锁髓内钉通过骨中轴线固定，所受弯曲应力几乎为零。骨断端既均匀承受轴向压力，又能避免剪切、扭转等有害应力，符合骨折愈合所需要的力学环境。在治疗骨不连短肢畸形时，锁钉控制压缩的作用就更显突出。本组无 1 例植骨块吸收，所有病例均顺利愈合，肢体长度恢复满意。

　　2.3 髓内钉治疗股骨骨不连的广泛适应证 以往，髓内钉治疗股骨骨折，适应证仅局限于股骨中上段骨折，对于中下段的骨折，因为骨髓腔逐渐变大，使用普通髓内钉易出现骨折的短缩、变形，甚至固定不稳，但近年来使用带锁髓内钉进行股骨骨折的内固定，解决了这个问题。其固定不只依靠钉与骨腔的有限接触，而是通过横向锁钉使髓内钉和股骨连成一体。因而对股骨全长骨折均可使用。但在有骨缺损、萎缩性假关节形成的患者，术时需用骨折端的松质骨植骨。本组有8例采用了骼骨植骨。对于感染性的骨不连，髓内钉治疗并非绝对的禁忌证，对低毒或无毒的感染，在局部给予相应的处理后仍可使用。本组有4例局部合并有感染，术前对感染灶进行引流及全身应用抗生素，在感染控制后使用带锁髓内钉固定，均获得愈合。

　　2.4 手术关键

　　2.4.1 扩髓 髓内钉对骨皮质的血运均有破坏作用，但程度不同。扩髓可致内侧1/ 2～2/ 3 皮质出现缺血。Schemitsch〔5〕在羊的胫骨骨折模型中进行研究，发现扩髓后皮质血运明显减少，且再血管化需要12 w左右，而不扩髓组只需要6 w左右。Hupel〔6〕研究后认为，有限扩髓且用较小直径的髓内钉，术后短期内对皮质血运的影响比标准扩髓明显减小。但Reichort 等〔7〕发现扩髓可致骨膜及周围软组织明显充血。有研究认为骨折后，骨皮质的总血流方向由离心变为向心，且被Strachah〔8〕所证实。因此，对骨折愈合赖以进行的血供条件似乎并未因扩髓而遭受影响，而且扩髓时碎骨屑移位到骨折间隙，可起植骨作用，从而加速骨折愈合。不扩髓者髓内钉的直径肯定要求较细，而扩髓者可植入较大直径的髓内钉，直径粗细势必影响髓内钉的力学强度，从而影响负重时间和强度，扩髓后用较大直径的髓内钉及锁钉，可允许早期负重。在临床允许范围内扩髓，不可能引起骨皮质强度的实质性破坏。Clatworthy〔9〕等对扩髓与不扩髓进行了前瞻性随机性临床研究，结果认为扩髓组骨折愈合更快，平均28.5 w，而不扩髓组需39.4 w，且不扩髓组更多需要后继处理才获得骨折愈合。

　　2.4.2 植骨 任何先进精巧的内固定都不能解决骨折端骨缺失的问题。大多数非感染的骨不连的出现都与断端的骨缺损有着密切的关系，所以必须对萎缩性的骨不连进行确实有效的植骨。植骨后不能留有骨缺损，如遗留较小缺损，用带皮质的碎骨块嵌压充填。单纯靠内固定器材的改进并不能代替骨结构的重建，而只有当骨缺损修复，骨结构的完整性连续基本恢复后，骨断端才能获得最大的稳定性〔10〕。

参考文献

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　　2 Welch RD，Jones AL，Bucholz RW，et al.Effect of recombinant human bone morphogenetic protein22 on fracture healing in a goat tibial fracture model〔J〕.J Bone Min Res，1998;13(9);1483.

　　3 李亚非，时述山，刘 智，等.多次手术失败的股骨骨不连的治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，2001;8(1)：1313.

　　4 苗绪漫，王亚军，徐莘香.髓内植骨一次性延长治疗下肢骨不连短缩畸形〔J〕.骨与关节损伤杂志，1999;14(1)：889.

　　5 Schemitsch EH，Kowalskl MJ，Swlontkowski MF.Soft tissue blood flow following reamed versus unreamed locked intramedullary nailing:a fractured sheep tibial model〔J〕.Ann Plast Surg，1996;36(1):705.

　　6 Hupel TM，Aksenov SA，Schemitsch EH.Effect of limited and standard reaming on cortical bone blood flow and early strengh of union following segmental fracture〔J〕.J Orthop Trauma，1998;12(4):4006.

　　7 Reichort IL，McCarthy ID，Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reaming:microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibial〔J〕.J Bone Joint Surg，1995;77(5);4903.

　　8 Strachah RK，McCarthy I，Fleming R，et al.The role of the tibial nutrient artory;microsphere estimation of blood flow in the osteotomised canine tibial〔J〕.J Bone Joint Sury Am，1990;72(3)：3914.

　　9 Clatworthy MG，Clark DI，Gray DH，et al.Reamed versus unreamed femoral nails.A randomized，prospective trial〔J〕.J Bone Joint Sury Br，1998;80(5);4859.

　　10 邱贵兴.四肢长骨干骨折治疗进展〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;(6);811.