老年人小肠间质瘤19例的诊治

　　　　 作者：郭仁乐 苗瑞政 刘立青 姜言明

【关键词】 小肠间质瘤;诊断;治疗

小肠间质瘤(stromal tumor of small intestine，SIST)是消化道少见的间叶组织源性肿瘤〔1〕。由于小肠解剖结构、位置及生理功能的特性，早期无特殊表现，当肿瘤较大或转移时才出现症状。因小肠的检查手段有限，早期诊断较困难，易延误诊治〔2，3〕。我院自1999年6月至2007年6月共收治60岁以上小肠间质瘤患者19例，占同期住院SIST患者的44.2%。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组19例中男10例，女9例;年龄60～82岁(平均71.2岁)，发病至就诊时间为半个月～5年不等。主要临床表现:黑便10例，腹部不适/腹痛8例，腹部肿块3例。此外，少数病人还有腹胀、乏力、贫血、体重下降等症状。所有病例均经手术及病理结果证实。

　　1.2 影像学检查及诊断 12例行B超检查，其中5例未发现占位，4例为中心不规则气体样强回声，周边低回声，呈“假肾征”，诊断为肠道肿瘤;CT及增强CT扫描检查8例均发现腹腔占位，其中5例诊断为小肠肿瘤，2例发现有肝转移;胃肠道造影检查仅1例表现为十二指肠受压移位，DSA检查8例均为黑便患者，仅2例未发现病灶，其余6例均怀疑小肠肿瘤。

　　1.3 治疗情况 本组19例患者全部手术治疗，手术切除率为100%。术中发现肿瘤位于空肠9例，回肠7例，十二指肠3例。肿瘤大小1.5 cm×3.2 cm～16.0 cm×9.6 cm，平均7.8 cm×6.3 cm。经腹小肠肿瘤切除肠段一期吻合术12例，其中2例肝转移患者行肝脏转移灶无水酒精注射术;3例位于十二指肠的肿瘤中有2例因肿瘤不大，行包括周围正常肠壁组织的小肠肿瘤局部切除，至切缘阴性，1例患者肿瘤位于Vater壶腹及浸润胰头行胰十二指肠切除术;其余4例有腹腔转移仅行肿块切除术。全组无手术死亡。

　　2 结 果

　　2.1 免疫组化检测结果 本组病例均经手术及病理确诊为小肠间质瘤。病理检查结果示：组织形态以梭形细胞为主12例，以上皮样细胞为主5例，另2例为两者的混合型。免疫组织化学染色：CD117阳性100%(19/19)，CD34阳性73.7%(14/19)，Vimentin阳性31.6%(6/19)，SMA阳性26.3%(5/19)。

　　2.2 病理分级 按照肿瘤直径和核分裂相计数对SIST进行分级〔4〕。本组19例患者中极低危险性1例，低度危险性3例，中度危险性4例，高度危险性11例。

　　2.3 随访 12例患者获得6个月～5年的随访，平均随访26.4个月。1例患者死于术后腹腔内广泛转移;术后复发2例，均再次手术，仍健在;2例患者术后出现肝转移。复发及肝转移患者均口服格列卫治疗至今，CT检查示瘤体积及肝转移灶明显缩小。

　　3 讨 论

　　3.1 临床病理特征 胃肠道间质瘤(GIST)是一组独立起源于胃肠道间质干细胞，由幼稚的间质细胞向卡哈尔间质细胞分化的消化道最常见的间叶源性肿瘤，不同于典型的平滑肌和神经源性肿瘤。GIST多发生于胃(60%～70%)，其次为小肠(20%～30%)。SIST可发生于各年龄段，但主要好发于40～75岁，调整发病年龄平均为60岁〔5〕，好发部位为空肠、回肠或十二指肠等。SIST临床表现缺乏特异性，最常见的症状为消化道出血，常因黑便就诊，其他症状有上腹部疼痛、腹胀、腹部肿块等，但极少数是由于梗阻而就诊，这可能与肿瘤向腔外生长有关。本组患者首发症状依次为：黑便10例，腹部不适/腹痛8例，腹部肿块3例。

　　SIST基本形态主要由梭形细胞和上皮样细胞呈束状和弥漫性排列而成。瘤细胞呈梭形、圆形或多边形，胞质淡嗜伊红色或较透明，细胞边界不清。细胞核卵圆形或短梭形，染色质细致，核仁小或不明显。核分裂像多少不一，差异很大，0～100个/50 HPF，偶尔达数百个。依据梭形细胞和上皮样细胞的比例不同可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型。间质可出现明显出血、囊性变、胶原化、黏液变和团丝样纤维。

　　3.2 诊断 SIST发病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难，现有的检查方法对诊断SIST均存在一定的局限性。(1)B超：B超检查易受胃肠道气体干扰，诊断SIST易出现漏诊和定位错误，本组12例行B超检查中4例提示来源于肠道，阳性率为33.3%。(2)腹部CT：有助于发现有一定体积的小肠间质瘤病灶。多层螺旋CT灌注成像技术能较准确地反映病灶内血供情况和血流动力学变化，对肿瘤的鉴别诊断和恶性肿瘤的分级有重要意义〔6，7〕。本组8例行CT检查均有阳性发现，考虑SIST的占62.5%，提示CT检查是诊断SIST的有效手段。(3)消化道造影：可显示肿瘤侵犯黏膜区后形成的黏膜局限性消失、破坏、溃疡及腔内充盈缺损，但不易发现较小(<1 cm)的壁内型及腔外型生长的肿瘤，以及腔外肿块与周围脏器的关系。本组3例行消化道造影检查有1例考虑为小肠肿瘤，阳性率为33.3%。(4)DSA：可用于以消化道出血为主要表现的小肠肿瘤患者。这是一种有创检查，对血供丰富的肿瘤有较高的诊断价值，但其很难对病变作出进一步确切的定性诊断。本组8例行DSA检查中6例诊断为小肠肿瘤，阳性率为75.0%。

　　上述检查可帮助诊断小肠占位性病变、部位及来源，但SIST的最终确诊依赖于病理及免疫组化检查。CD117的测定是诊断SIST的最重要指标，其阳性率接近100%，大多数为弥散性表达，无部位及良恶性的差异〔8〕。有约70%的SIST表达CD34 ，多为弥漫强表达;亦有肌源性或神经源性标记的表达，如SMA、MSA、S100等。本组CD117 阳性率100%;CD34亦较高表达，阳性率73.7%;Vimentin阳性率31.6%;SMA阳性率26.3%;免疫学检查结果较符合上述报道。

　　3.3 治疗 外科手术切除是SIST治疗的首选方式，基本原则为完整的肿瘤切除，手术切缘充分并且为阴性。一般不应选择腹腔镜手术，原因在于发生肿瘤破裂和继之腹腔种植的风险高于开腹手术。SIST血行转移多见，肝脏和腹膜是最常见的两个转移部位，极少有肠系膜淋巴结转移，故无需行广泛的淋巴结清扫术〔9〕。本组病理检查未见淋巴结转移。对于复发转移的患者仍建议再次手术治疗，可延长生存期。在本组病例中，有2例术后复发患者再次手术，探查仅发现网膜结节状肿块。

　　近年来，SIST的治疗观点由以往的单纯外科手术治疗已转变为结合药物靶向治疗，疗效较前明显提高。Ckit 酪氨酸激酶的异常激活对于SIST的产生起决定作用，酪氨酸激酶受体抑制剂甲磺酸伊马替尼是有效的基因靶向药物，能选择性地作用于SIST细胞Ckit酪氨酸激酶受体，抑制其活性，从而抑制和对抗酪氨酸激酶激活，阻止肿瘤的发生、发展〔10〕。目前，甲磺酸伊马替尼主要用于不可切除的、复发的和(或) 已有转移的Ckit阳性的SIST患者〔11〕。本组术后复发2例及肝转移2例服用伊马替尼治疗至今，临床疗效满意。

　　总之，SIST诊断的最终确立依赖于病理及免疫组化检查。现在CD117被普遍认为是SIST的特异性标记物。手术切除是惟一有效的方法。对复发或转移者仍应争取行再次手术切除，术后辅以伊马替尼治疗以提高生存率。

参考文献

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