集中与机会性筛查应用于绝经后宫颈病变患者的早期诊断

　　　　 作者：徐又先 李立 涂强 杨岚 陈广莉 蒋燕明 明芳 陈静

【摘要】 目的 探讨绝经后妇女宫颈病变的特点、筛查的必要性。方法 对313例妇女进行宫颈病变筛查，其中187例为社区宫颈癌普查者(对照组)，126例为门诊妇科就诊已绝经患者(研究组)。结果 研究组和对照组高危型人乳头瘤病毒(HPV)阳性率分别为43.85%、41.27%，二者无显著差异(P>0.05);但两组HPV的阳性率均随宫颈病变程度的增加而增加(P<0.05);研究组及对照组宫颈细胞异常的检出率分别为51.34%、49.21%，宫颈上皮内瘤变(CIN)分别为22.46%、19.05%，二者无显著差异(P>0.05);研究组CINⅢ级发生率明显高于对照组(P<0.05)。结论 为早期发现宫颈病变，阻遏疾病进展为宫颈癌，在绝经后妇女进行宫颈细胞学筛查是必要的。

【关键词】 绝经;液基薄层细胞检测系统;宫颈病变

宫颈癌是严重威胁妇女健康的第二位恶性肿瘤，其高发年龄为35～39岁和60～64岁。随着我国人口的老龄化，老年宫颈癌发病数量也明显增加〔1〕，严重威胁广大老年妇女的身心健康。液基细胞学的兴起极大地推动了宫颈癌筛查的发展，我国宫颈癌患病的统计资料显示，45～60岁为宫颈癌高发年龄，且多以中晚期的浸润癌为主〔2〕。由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。本文拟探讨绝经后妇女宫颈病变的特点、筛查的必要性及其早期诊断的意义。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 病例选择 选择自2008年1月至2008年10月在我院体验中心进行市内社区宫颈癌普查的187例(研究组)和同期在我院妇科门诊就诊的126例妇科病已绝经患者(对照组)为研究对象;研究组平均年龄(46.75±5.67)岁，对照组平均年龄(45.85±7.80)岁;研究组结婚年龄为(22.12±2.67)岁，对照组为(23.03±3.06)岁;研究组孕次0～10次，产次0～7次，绝经时间1～25年，对照组孕次0～9次，产次0～6次，绝经时间1～23年。两组年龄、孕产次相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。对所有对象进行问卷调查，内容包括婚育史、宫颈癌及人乳头瘤病毒(HPV)感染等高危因素、临床表现等方面。

　　1.2 检查方法及结果判断 对所有研究对象采用液基薄层细胞学检查(TCT)。TCT按TBS系统进行诊断。将报告非典型鳞状上皮细胞不能明确意义(ASCUS)及以上作为筛查阳性，行阴道镜检查及宫颈多点活检。阴道镜检查、细胞病理学及组织病理学结果均由专人进行评定。采用实时荧光PCR法检测HPV DNA，检测8种高危型HPV(16、18、31、33、45、52、56、58)。将细胞学及阴道镜检查结果与组织病理学诊断进行对比研究。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS11.0软件，对计数资料进行χ2检验，对计量资料进行t检验，对等级资料进行秩和检验。

　　2 结 果

　　2.1 症状比较 对照组中以白带异常为主要就诊原因者47例(37.30%)，其次为接触性出血为25例(19.84%)，阴道排液14例(11.11%)，其他40例(31.75%)，研究组白带异常38例(20.32%)，接触性出血39例(20.86%)，阴道排液29例(15.51%)，其他81例(43.32%);两组比较，除白带异常在对照组高于研究组外(P<0.05)，其余差异均不显著(P>0.05)。

　　2.2 细胞学诊断 研究组宫颈细胞学检查异常发生率为51.34%(96/187)，对照组为49.21%(62/126)，两组无差异(P>0.05)。

　　2.3 病理学检查 研究组CINⅢ级发生率〔15(8.02%)〕明显高于对照组〔2(1.58%)〕(P<0.05);研究组CINⅠ〔15(8.02%)〕、CINⅡ〔12(6.41%)〕、宫颈癌〔1(0.53%)〕发生率与对照组〔分别为12(9.52%)，10(7.93%)和1(0.79%)〕比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 HPV感染情况 宫颈癌普查与妇科门诊随机筛查中HPV阳性率均随宫颈病变程度增加而增高(P<0.05);宫颈癌普查与妇科门诊筛查中HPV DNA检测慢性宫颈炎、CINⅡ～Ⅲ、宫颈癌HPV阳性率差异不显著(P>0.05)，见表1。表1 不同宫颈病变中HPV感染情况比较

　　3 讨 论

　　宫颈癌是全球妇女中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌而居于第2位〔3〕。目前随着我国人口老龄化，绝经后的妇女占我国妇女总数的比例逐年增加，老年妇女宫颈癌发病数量日益增加。加之老年人性生活频度减少，患各种下生殖道感染的机会少，且绝经后妇女宫颈病变多无明显症状，检查时宫颈外观多光滑，仅靠妇科视诊难以判断有无病变。而细胞学检查是宫颈病变规范化诊治的第一步〔4〕。因此，对于绝经后妇女应提倡进行TCT宫颈细胞学筛查，因为TCT取样刷可伸入宫颈管取材，减少绝经后妇女宫颈涂片漏诊的可能性，以提高诊断阳性率。

　　我国的统计资料显示，45～60岁为宫颈癌高发年龄，而老年妇女由于种种原因不重视普查，发现异常又不及时就诊，使老年妇女宫颈癌以中晚期的浸润癌为多见。CIN发展为浸润癌约需10～15年，而原位癌发展为浸润癌约需3～4年，宫颈浸润癌的预后不良，如能及时发现和治疗CIN，可阻遏宫颈浸润癌的发生。因此，对绝经后妇女实施宫颈细胞学普查非常必要。

　　HPV感染好发于年轻女性，本文对所有绝经妇女进行高危型HPV感染检查发现，两组HPV感染率分别为43.85%、41.27%。我们将病理组织学结果CINⅡ以上作为宫颈病变和宫颈癌的诊断标准，主要是为了保证筛查的准确度，并了解老年宫颈癌的致病原因，因为宫颈癌筛查的目标是检测与治疗宫颈重度病变以预防宫颈癌的发生。我们的研究结果与乔友林等〔5〕 结果一致。表明女性下生殖道HPV感染也是绝经后妇女宫颈癌的首要致病原因，因此积极发现并治疗绝经后妇女下生殖道HPV感染对于预防宫颈癌具有重要意义。

　　宫颈癌普查与妇科门诊随机筛查的人群不同，前者是普通人群，采用集中筛查方式，后者是宫颈癌高危人群，采用机会性筛查方法。我们的资料显示，无论是宫颈癌普查还是妇科门诊随机筛查，宫颈病变患者均表现为白带异常、接触性出血及阴道排液，而白带异常在对照组高于研究组，因此应重视绝经后妇女的妇科检查。

　　宫颈细胞学检查联合高危型HPV检测CINⅡ以上病变的阳性率都较高，我们的研究结果表明宫颈细胞学检查联合高危型HPV检测无论是用于宫颈癌普查还是妇科门诊随机筛查，效果无显著差别，因此必须重视在绝经后妇女中进行宫颈细胞学检查联合高危型HPV检测。但由于二者联合检测成本较高，尤其在经济欠发达地区，还不能完全用于大面积的宫颈癌筛查，我们可选择在重点人群中(高风险人群)进行宫颈细胞学的机会性筛查，对于宫颈疾病可疑时的进一步检查高危HPV，一方面能够提高宫颈高度病变及癌症(≥CINⅡ)的检出率，最终降低宫颈浸润癌发病率和死亡率，另一方面可以节约医疗资源，减轻患者的经济负担，发挥较好的社会效益。

参考文献

　1 Merrill RM，Feuer EJ. Riskadjusted cancerincidence rates (United States)〔J〕.Cancer Causes Control，1996;7(5)：54452.

　　2 李隆玉，李诚信. 宫颈癌的预防及普查〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2003;19(3)：1512.

　　3 林英姿，陈 仁，杨 文，等. 人宫颈癌组织及癌旁正常组织蛋白质组的比较研究〔J〕. 第四军医大学学报，2007;28(17)：15936.

　　4 朗景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗〔J〕.中华妇产科杂志，2001;36(5)：2614.

　　5 乔友林，章文华，李 凌，等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究〔J〕.中国医学科学院学报，2002;24(1)：503.