【关键词】 老年;不典型胸痛;活动平板负荷试验;冠心病;冠状动脉造影
胸痛是老年患者一种常见症状，其中一部分表现为不典型的胸痛，临床上往往对其病因难以确定。为探讨其与冠心病的关系，本文对96例老年胸痛患者行活动平板负荷试验及选择性冠状动脉造影检查，并进行临床回顾性分析。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择我院2004年3月至2007年10月临床初诊为冠心病入住心内科的老年胸痛患者96例，均已排除风湿性心脏瓣膜病、心肌病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病等器质性心脏病，已确诊为心肌梗死或不稳定型心绞痛者亦排除在外。同时根据临床症状，分为不典型胸痛50例(A组)和典型胸痛46例(B组)。不典型胸痛组男性22例，女性28例，年龄60～79岁，平均(69.45±5.65)岁，胸痛病史7～27个月(平均17.6±9.5)月，表现为心前区烧灼样疼痛、刺痛，每次持续30 s到1.0 h，与劳累无关，经休息或含化硝酸酯类药物不能缓解，有上腹部不适但无上消化道及胆道疾患的客观征象或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别，但动态心电图或心电图无缺血样改变。典型胸痛组男性26例，女性20例，年龄62～75岁，平均(68.77±3.59)岁。胸痛病史7～24个月，平均(18.2±8.9)月，表现有或无诱因胸骨后或左胸前区局限性闷痛或压迫感，可放射致肩部或背部，持续30 min以内，发作时有心电图缺血样改变含硝酸酯类药物或去除诱因后能缓解，体力活动、情绪激动、受寒、饱餐或吸烟可诱发。
1.2 诊断标准 高血压诊断参照中国高血压防治指南〔1〕。高血脂诊断参照2007年我国血脂异常防治诊断和危险分层标准〔2〕。高血糖诊断参照2003年我国糖尿病防治指南〔3〕。
1.3 研究方法
1.3.1 活动平板负荷试验 参考黄宛主编的第5版临床心电图学的方法及标准〔4〕。描记常规卧位12导联心电图，测量血压作为对照。采用Bruce方案，检查前一周停用影响ST段的药物，ST段测量取J点后80 ms运动试验的阳性标准为ST段水平或下斜型压低>1 mm或缓慢上斜型压低>2 mm。PR段选择运动高峰值时较为稳定的下壁导联Ⅱ、ⅢavF的心电图图形，分为：①平坦或轻度下斜，②明显下斜。终止指标：①ST段下降0.2 mv;②出现心绞痛;③严重心律失常;④心率在1 min内减少20次;⑤收缩压下降20 mmHg;⑥步态蹒跚;⑦极度疲劳不能坚持试验者。 阳性标准：①运动中或运动后出现ST段缺血型下降≥0.1 mV或ST段指数异常，即ST段下降≥0.1 mV，ST段下降值(mm)与ST段分倾斜(mm/s)之和≤0;②运动中出现心绞痛;③出现严重心律失常。
1.3.2 冠状动脉造影检查 均采用Judkin方法，左侧冠状动脉造影常使用头位、右前斜+头位、左前斜+头位、右前斜+足位和左前斜+足位共5种投照体位。右冠状动脉造影检查使用左前斜位和右前斜位两个投照体位。根据冠状动脉病变情况增加不同的投照体位。冠状动脉狭窄程度的判断，采用直径法以紧邻狭窄段的近心端和远心端的正常血管内径为100%，50%以下的固定狭窄为轻微病变冠心病诊断标准为：至少1支主要冠状动脉或其主要分支直径有≥50%的狭窄，病变按左前降支、左回旋支、右冠状动脉和左主干动脉计算。70%以上的病变为中度狭窄同时经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，<70%的狭窄用药物治疗。根据2000年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)专家委员会修订的将冠状动脉病变分类系统〔2000解剖风险分组(PCI支架时代)〕。目前将其分为低、中、高危组。低危组：局限的(长度<10 mm)，向心性易于到达，非成角(<45°)，外形光滑，轻或无钙化，非完全闭塞，非开口，无重要分支受累，无血栓。中危组：管状(长度在10～20 mm之间)，偏心性，近端重度扭曲，中度成角(>45°、< 90°)，外形不规则，中或重度钙化，完全闭塞<3个月，开口病变，需要双导丝的分叉病变，有血栓存
在。高危组：弥漫性(长度>20 mm)，近端过度扭曲，成角很大(>90°)，完全闭塞>3个月和/后桥样侧支循环，不能保护的重要分支，老化静脉桥的易碎病变。
1.4 统计学处理 用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料以x±s表示，作t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 危险因素比较 两组患者冠心病危险因素比较显示A组血压、胆固醇、甘油三酯和空腹血糖均低于B组，差异有显著性意义(P<0.05)：其中同时有高血压，高血脂和高血糖3项危险因素中至少2项者，A组16例(32%)，B组40例(86.9%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 两组患者冠心病危险因素比较与B组比较：1)P<0.05
2.2 运动后情况 两组患者均完成活动平板负荷试验，运动中均有轻度的胸骨后疼痛，但均能耐受，未出现心绞痛及严重心律失常。试验结果A组阳性11例(22.0%)，B组阳性43例(93.4%)。两组患者行活动平板负荷试验阳性同时有高血压、高血脂和高血糖3项危险因素中的至少2项，A组为18.0%，B组为84.7%。两组冠状动脉病变情况显示A组冠心病有9例(18.0%)，B组有42例(91.3%)，差异有显著性(P<0.05)，其中A组1支、2支及3支病变数均低于B组。
2.3 冠脉情况 两组患者血管病变部位比较显示左前降支、左回旋支、右冠状动脉及左主干A组与B组无显著性差异。
2.4 试验阳性率比较 两组患者活动平板负荷试验阳性，同时有高血压、高血脂和高血糖3项危险因素中至少2项者，对冠心病诊断价值显示A组敏感性(63.6%)显著低于B组(92.0%)，差异有显著性意义(P<0.05)。两组均有较高特异性(97.0%～100%)，两组准确性(90.0%～91.3%)。
3 讨 论
胸痛是老年患者一种常见症状，其病因很多，风湿性心瓣膜病、心肌病、高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病等器质性心脏病都是常见病因。临床工作中，对老年胸痛患者在排除上述器质性心脏病后，同时伴有不典型胸痛及多项危险因素者是否诊断为冠心病颇感棘手。本文行活动平板负荷试验阳性伴冠心病危险因素，经冠状动脉造影证实可提高冠心病诊断正确性。对96例老年胸痛患者冠状动脉造影结果显示，在年龄、性别、胸痛病程等因素构成基本相同的情况下，冠状动脉造影阳性率不典型胸痛组(18.0%)显著低于典型胸痛组(91.3%)。不典型胸痛和典型胸痛以单支血管病变占多数，前者单支病变8例(89.0%)明显高于后者18例(43.0%)。而典型胸痛组多支血管病变比例高，3支血管病变比例高达8例(19.0%)，明显高于不典型胸痛组。两组患者血管病变特征，从病变部位来看左前降支最常累及，其次为右冠状动脉，最后为左回旋支，仅一例累及左主干。从病变风险分组来看为低危组多见，其次为中危组，高危组少见，典型胸痛组病变血管顺序尽管与不典型胸痛组一致，但病变范围更广，病变累及冠状动脉支数更多。两组患者冠心病危险因素比较：A组血压水平、胆固醇、甘油三酯和空腹血糖均低于B组。老年不典型胸痛患者即使有多种冠心病危险因素，冠心病发生率也较低，诊断冠心病要慎重，通过活动平板负荷试验阳性伴冠心病危险因素发现两组患者诊断冠心病特异性均较高，典型胸痛者诊断冠心病敏感性高于不典型胸痛者，但两者诊断冠心病准确性均较高。因此，老年不典型胸痛患者如果行活动平板负荷试验阳性，同时应结合冠心病危险因素筛选阳性病例，再进行冠状动脉造影检查;对于阴性结果者若不伴有冠心病危险因素，可暂不行冠状动脉造影检查。而对老年典型胸痛患者伴有冠心病危险因素者，平时心电图虽表现为正常(主要原因有：①病灶小、狭窄程度轻，冠状动脉的储备能力能够代偿或存在良好的侧支循环。②冠状动脉病变广泛使异常心电图向量相抵消而使心电图无缺血改变。③心电图伪改善〔5〕)，但行活动平板负荷试验阳性伴有冠心病危险因素者，应尽早行冠状动脉造影检查明确诊断，并积极对冠心病行药物或介入治疗。
行活动平板负荷试验，通过逐级递增坡度级别，以提高心率，增加心肌做功负荷和心肌耗氧量，使冠状动脉狭窄者供氧与需氧失衡显示心肌缺血，表现为心电图ST段压低或诱发心绞痛可诊断为冠心病。其敏感性较高。但特异性较低。此外，少部分病人耐受性较差，部分病人可能出现胸骨的疼痛时应注意与诱发的心绞痛区别，必要时可与对跛行、严重肺疾患、关节炎、体质差或其他限制活动能力等疑有冠心病而不适宜作平板运动者可经静脉注射潘生丁试验。不失为筛选冠心病的有效方法。本文经观察老年胸痛患者行活动平板负荷试验结合冠心病危险因素后，对照冠状动脉造影结果，证实该试验对诊断冠心病有实验价值且具有以下优点：①老年典型及不典型胸痛患者冠心病易患因素易明确，可作为筛选的有用参数。②敏感性高。③无创性、操作简单、方便安全。试验一旦出现少见的严重心律失常、低血压、心绞痛等时可立即终止试验。检查时如果ST段降低>1.0 mm以上并持续0.08 s以上时便可停止试验以防不测。④试验经济、实用，便于基层医院开展。
参考文献
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5 刘兆军，张薇薇，刁 青.心电图正常的冠状动脉造影阳性病例分析〔J〕.临床心电图杂志，2005;14(4);24951.