无痛内镜术对高龄老人安全性的影响

　　　　　　 作者：王丽波 徐红 张建广 孙岩

【关键词】 高龄老人;联合麻醉;内镜

无痛内镜技术近年广泛应用，麻醉药物的配伍多采用联合麻醉的方法，即丙泊酚联合芬太尼、力月西，临床上疗效满意〔1〕。但对于年龄≥80岁高龄老人，由于多合并心脑血管等疾病，麻醉及内镜诊疗风险较大。本研究旨在探讨联合麻醉技术在高龄老人内镜诊疗中应用的安全性。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2003年8月至2009年3月在我院内镜中心行无痛内镜诊疗的高龄老年1 500例，其中男∶女=5∶4。年龄80～105岁，平均年龄85.3岁。ASAⅠ～Ⅲ级，其中ASAⅠ级690例，ASAⅡ级 550例，ASAⅢ级260例。合并高血压230例，冠心病245例，糖尿病135例，脑血管疾病87例，慢性肺病32例，均无药物过敏史。对照组为同期在本中心行常规内镜诊疗的高龄老年患者400例，平均年龄84.1岁。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级等无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。有严重心肺肝肾功能不全及心电图严重异常者排除。

　　1.2 方法 常规进行胃肠镜检查的术前准备。无痛组常规面罩持续吸氧(3～5 L/min)，建立静脉通路，麻醉给药剂量：咪唑安定1.5～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg，丙泊酚20～30 mg。待患者呼吸平稳，开始进镜，如患者清醒或出现不自主的肢体动作追加丙泊酚20～40 mg/次。对照组行常规胃肠镜检查。所有患者均记录操作过程前、中、后10 min平均动脉压、心率、血氧饱和度，术后调查对内镜检查的满意度和遗忘度。

　　1.3 统计学处理 应用 SPSS11. 0进行统计学处理。计量资料采用x±s表示，两组资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 对内镜诊疗的评价 见表1。无痛组除16例因肠道准备欠佳，不能完成内镜检查外，其余都顺利完成内镜下的诊治，镜检成功率为99%。所有的患者对内镜操作没有记忆，遗忘度为100%。对内镜操作的满意度为97%，主要是因患者有肛裂或痔疮活动期在操作过程中有肛门痛;其次是对静脉麻醉时注射痛不能耐受。而对照组镜检成功率仅为89%，镜检的满意度为85%，主要是在操作过程中有恶心、憋气、腹胀、腹痛、低血糖等难以耐受，甚至终止内镜操作。对照组对内镜操作过程记忆深刻，同意再检率仅有49%。两组间上述指标有统计学意义(P<0.05)，无痛组明显优于对照组。表1 对内镜诊疗的主观评价

　　2.2 生命体征的变化 无痛组血压下降幅度多<20 mmHg，心率减慢10～20次/min，大多变化为一过性的，经过补充血容量可很快恢复，对于变化较明显的可以给予麻黄素或阿托品均得到较好改善。血氧饱和度下降，经抬高下颌、面罩加压吸氧都能很快改善(见表2)。与诊疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组由于有不良刺激，在诊疗中生命体征均变化较明显，与诊疗前差异有统计学意义(P<0.05)。表2 生命体征的变化

　　3 讨 论

　　无痛内镜技术是在常规的内镜检查中应用一定剂量的镇静剂，使患者有一段短暂的睡眠或镇静状态，内镜操作完成后立即清醒，对整个内镜操作过程无记忆，无痛苦感觉的临床操作〔1〕。由于高龄患者心血管储备能力差，对创伤性刺激常表现出极度敏感，检查中易诱发心绞痛、心梗及脑血管意外等严重并发症，无痛内镜技术可以提高内镜诊疗的成功率，在对内镜诊疗的评价中，无痛组明显优于对照组。

　　咪唑安定属苯二氮艹卓类镇静药物，有良好的顺行性遗忘作用。丙泊酚起效快，维持时间短，但浅麻醉作用下不能有效抑制腹部内脏的牵拉反射〔2〕。而阿片类药物芬太尼，小剂量即可有效抑制内脏牵拉引起的疼痛，缓解结肠镜检查过程胀气和肠系膜牵拉引起的不适。由于高龄老人机体器官的生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力差，对药物的耐受性和需要量降低，尤其是中枢神经抑制药、镇静催眠类药物很敏感;其次老年人对一般反应迟钝，应激能力差，自主神经系统自控能力不强，不能有效稳定血压，因此适合联合麻醉方法，能够减少单一药物麻醉剂量，对血压、心率及呼吸的影响小〔3〕。

　　本文两组患者在内镜操作过程中生命体征均发生不同程度的变化，但无痛组变化较小，与诊疗前无统计学意义，而对照组变化较显著，说明无痛内镜技术对高龄老人的生命体征影响较小，安全性高。但在麻醉过程中，仍有生命体征的变化，结合相关文献考虑原因如下：(1)内镜检查前因禁食水或进行肠道准备，存在不同程度的脱水，血容量不足，可导致低血压。但在检查前由于患者会有不同程度的紧张，导致交感神经兴奋，血管收缩，血容量不足并未显现，当用麻醉药后，外周循环阻力下降，可使血压下降。(2)内镜检查过程中胃肠道平滑肌受牵拉，迷走神经反射亢进，可导致心率下降。(3)麻醉药物都有不同程度的呼吸抑制;其中丙泊酚还抑制心肌收缩和扩张外周血管，导致血压下降和心率减慢;咪唑安定可降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的水平，引起血压的下降。(4)内镜操作过程中可产生不同程度的低氧血症，与内镜外径、心肺并发症、紧张和呼吸方式等有关。(5)充分镇静后下颌及会厌部松弛，加之老年人肌肉松弛，会造成呼吸道不完全阻塞，加重低氧血症的发生。因此在内镜操作过程中要求术者有熟练的内镜操作技巧;麻醉师要密切注意患者生命体征的变化，及时给予相应的处理，并要熟悉麻醉的基础知识和心脑肺复苏等技术;同时内镜诊室要配备各种急救药品、氧气、麻醉机、呼吸机、气管插管、除颤机等。

参考文献