【关键词】 右室双出口/外科学 体外循环 心肌保护
1临床资料
200511/200608体外循环下行右室双出口（DORV）矫治术患者在8（男2，女6）例，年龄3~21岁，体质量14.5~56 kg. 其中SDD型4例，SDL型3例，SDS型1例，5例行同种带瓣管道右室－肺动脉连接术. 术前血红蛋白为12.9~23.8 g/L，Hct为36.8%~69.4%. 均使用StockerⅢ型心肺机、变温水箱，6例使用Medteronic膜式氧合，2例使用鼓泡式氧合器，东莞动脉微栓过滤器和体外循环管道. 全部患者均采用气管插管静脉复合麻醉，经升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环(CPB). 预充液采用醋酸钠平衡盐40 g/L，50 g/L NaHCO3 3 mL/kg，200 g/L甘露醇5 mL/kg，地塞米松3~5 mg/kg，血浆200~400 mL. 其中7例采用无血预充，1例加入库血150 mL，3例放血800~2000 mL，术后再回输体内，血液稀释后Hct维持在20%~30%. CPB转流平稳后行血液降温，至鼻咽温30~32℃时阻断升主动脉，6例经主动脉根部单次灌注0~4℃ HTK（30 mL/kg）心脏保护液；2例病情较轻使用改良Thomas液(10~15 mL/kg)使心脏停跳，以后每30 min复灌1次(5~7 mL/kg). 转流期间温度控制在25~28℃之间，流量维持在50~80 mL/kg左右，经桡动脉有创监测的儿童灌注压一般控制在70 mmHg以下. 定时测血气分析、电解质、调节氧流量使各项指标维持在正常水平. 待心内操作基本完成时开始缓慢均匀复温，根据血气、电解质监测结果及时补充50 g/L碳酸氢钠和氯化钾. 根据鼻咽温及混合静脉氧饱和度逐渐提高灌注流量，鼻咽温至32~34℃开放升主动脉. CPB时间79~246 min，主动脉阻断时间48~153 min;开放后心脏自动复跳6例，2例除颤复跳. 心脏复跳后常规应用多巴胺支持，顺利停机. 术中尿量150~2200 mL，2例出现血红蛋白尿500~700 mL，8例全部存活，痊愈出院.
2讨论
DORV为较复杂的心脏手术，CPB时间相对较长，易出现各种并发症，我们的体会是：①使用性能良好的体外设备及膜式氧合器；②合理的血液稀释能降低血液粘稠度及循环阻力，改善微循灌注；采用中度血液稀释，转流过程中Hct维持在20%~30%；③加强心肌保护，心脏停跳前保证心肌的血流灌注，CPB初期易发生低血压，应严格掌握出入平衡，心腔充分引流；心肌保护液首选HTK液(低钠无钙、高钾高镁溶液)［1］，其停跳时间维持较长（约120~180 min）；预计手术时间短的应用改良Thomas液冷灌［2］；④重视脑及肺保护：在浅、中度低温CPB中宜采用α稳态，均匀的降复温和梯度复温以及在复温时水温设定低于40℃，水箱温度与鼻咽温差小于10℃；应用微栓过滤器、激素等可减少神经系统并发症［3］.
【
参考文献
】［1］杨茂元. HTK心脏停博溶液用于心肌保护［J］. 国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(5)：305-307.
［2］龙村. 体外循环手册［M］.北京:人民军医出版社，2005:112-286.
［3］胡小琴. 心血管麻醉与体外循环［M］.北京:人民卫生出版社，1997:272-273.