【关键词】 粗隆
【关键词】 股骨粗隆间骨折;治疗;人工关节置换术;内固定术
1临床资料
199909/200406收治股骨粗隆间骨折患者156（男91，女65）例；年龄65～87（平均72.7±10.6）岁；左侧102例，右侧54例；摔伤125例，车祸27例，其他4例. 采用分层随机化方法将患者分为A， B两组. A组76例，全部选用台湾联合公司带大粗隆柄的人工关节组件(great trochanter fracture，GTF)，材质为钴铬钼合金，有120， 160及204 mm三种长度，股骨小头及髋臼杯部分可与联髋其他产品互相配合，具有多样化的选择. 其中全髋关节置换22例，双极双动股骨头置换54例，其中男45例，女31例，左侧50例，右侧26例. B组80例，全部采用切开复位，动力髋螺钉（DHS）内固定术治疗，其中男45例，女35例，左侧52例，右侧28例. 术前拍摄双髋关节标准正位片及患髋侧位片，必要时行健侧骨密度检查获得骨矿含量具体情况，备齐所需的特殊GTF假体及手术器械. 两组患者均由水平相当的一组手术医师完成手术，采用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉. A组经髋关节后外侧入路，大粗隆内侧垂直截骨至小粗隆高度，截骨线成直角. 扩髓完毕后用标准骨水泥技术(髓腔的冲洗、拭干、远端栓子、骨水泥充分搅拌、骨水泥枪)填充，插入股骨假体，钢丝固定大粗隆骨块及其上附着的臀中小肌等外展肌群. B组采用粗隆下外侧切口入路，透视下整复骨折，以135°DHS固定. 两组患者术后处理及用药基本相同. 术后倡导主动活动，患肢不制动，穿抗旋鞋（“丁”字鞋）外展20°～30°放置，在生命体征平稳后开始股四头肌收缩以及踝、趾关节屈、伸练习. 应用足底静脉泵、CPM机预防下肢深静脉血栓，确保引流通畅，防血肿形成，静脉用药以调节水电解质平衡、预防感染为主. A组1例，B组2例失访，随访率98.1％，随访时间0.5～5(平均3.2)a. 随访期间A组1例死于脑血管意外，1例死于心肌梗死，B组1例死于坠积性肺炎，1例死于脑血管意外，1例猝死原因不明. A组下地时间为术后3～15（8.4±5.2）d；B组下地时间为术后56～95（85.4±23.7）d. 经统计学分析，差异有显著性意义. A组发生并发症者4例，分别为下肢DVT1例，患肢疼痛3例（包括假体松动1例，脱位1例），其中行手术翻修2例，对症治疗2例. B组发生并发症者12例，分别为髋内翻4例，下肢DVT1例，患肢疼痛5例（其中螺钉穿出股骨头2例，骨不愈合1例），褥疮2例（其中1例同时合并坠积性肺炎而于术后1月死亡），其中需手术处理6例，对症治疗6例. 经统计学分析，差异有显著性意义. 术后半年对患髋进行功能评定，参照文献［1］提出的功能评定标准进行评定. A组优36例(47.4％)，良32例(42.1％)，可8例(10.5％)，无差者，优良率89.5％；B组优32 (40％)，良30例(37.5％)，可18例(22.5％)，无差者，优良率77.5％，两组经统计学分析差异有显著性意义. 术后末次随访时，对每一位患者髋关节功能进行Harris评分，A组平均（84.6±7.4）分，B组平均（81.3±5.6）分，经统计学分析，差异有显著性意义（P＝0.002&<0.05）. 2讨论
治疗高龄股骨粗隆间骨折，不但要求非畸形愈合，还应解除患者疼痛，利于早期活动，减少并发症. 内固定有利于早期活动，已被大多学者采用［2］. 但不适合的固定可造成髋内翻、钉断裂、松动、头钉穿破股骨头等并发症. 人工关节置换术治疗可使患者早期负重活动，减少死亡率及病残率，可避免上述并发症的发生，已于近年应用于临床，并取得了一定疗效，但有报道其应用是有争议的［3］. 张伯松等［4］发现，DHS头钉穿出率与年龄正相关，高于70岁者头钉穿出率明显增多，认为骨质疏松是其主要原因. 以往报道的关节置换治疗粗隆间骨折多为将骨折整复固定后，再进行股骨颈截骨，髋关节置换. 虽较DHS固定早下床活动，但往往也需卧床4～6 w. 我们采用台湾联合公司特制的带大粗隆柄的GTF假体，允许关节置换后即刻负重，早期离床行走，争得了患者及家属战胜疾病的信心，促进了医患的合作，防止了并发症的发生. 但术中必须用钢丝将大粗隆连同附着之外展肌群妥善固定于假体粗隆部之圆孔内以免影响髋关节稳定性. 另外，本组为老年患者，对治疗结果期望值不高，虽然近期效果满意，但晚期并发症及长期结果有待进一步随访观察.
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参考文献
】［1］ 索鹏，石亚萍，梅汉尧，等．人工假体置换手术治疗８０岁以上股骨粗隆间骨折［J］. 实用骨科杂志， 2003， (9)3: 194-196．
［2］ 董纪远，李国红，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］. 中华骨科杂志， 2000， 20(8): 476-479.
［3］ 裴福星，沈彬. 人工关节置换在髋部骨折的应用［J］. 中华创伤杂志，2003，19（11）：650.
［4］ 张伯松， 曲广运， 王满宜，等. 股骨转子间骨折与股骨颈骨折内固定失效后行人工髋关节置换术的比较［J］. 中华创伤骨科杂志，2002，4（3）:202-205.