关于冠状动脉旁路移植术97例

作者：雷军荣，何勇，张宝宁，蔺军芳，王晓武，张卫达


【关键词】 冠心病
　　【关键词】 冠心病；冠状动脉旁路移植术；非体外循环；心功能
　　1临床资料
　　200403/12行冠状动脉旁路移植术（CABG）97（男76，女21）例，年龄38～81岁，其中不稳定心绞痛者46例，陈旧性心肌梗死11例，合并室壁瘤6例，合并高血压78例，合并糖尿病39例，合并主动脉瓣关闭不全4例，二尖瓣关闭不全5例. 冠脉造影示：单支病变（心肌桥）7例，3支及3支以上病变90例，心功能Ⅱ级36例，心功能Ⅲ级45例，Ⅳ级16例. 心脏超声检查：EF&<20％者10例，EF 20%～40％者36例，EF 40%～50％以上者51例，属二次冠状动脉旁路移植术5例，其余均为首次搭桥. 采用体外循环下CABG术14例，非体外循环（OPCAB）下行CABG术83例. 移植桥数：1支7例，3支29例，4支38例，5支17例，6支6例. 平均选用移植材料：左乳内动脉87根，右乳内动脉19根，桡动脉8根. 静脉桥均取自大隐静脉；桡动脉、静脉桥起始端均直接吻合于升主动脉根部，乳内动脉前降支或对角支，吻合34根. EF偏低者（&<30％）术前均给予多巴胺3～5 mg/(kg・min)等血管活性药物调整心功能，有11例经调整后EF仍低于30％，术前或术后即放置主动脉内球囊反搏装置（IABP），CABG+MVR 5例，CABG+AVR 4例. 结果97例患者中95例治愈，1例因术后低心排于术后第2日死亡，1例老年患者术后41 d因重度肺部感染死亡，3例患者下肢伤口不愈合，经二次清创缝合后愈合出院，余患者无并发症发生. 术后呼吸机使用时间平均4.5 h，ICU监护时间平均2.3 d，术后住院时间平均14 d.
　　2讨论
　　2.1适应证选择冠心病多见于40岁以上男性，冠状动脉供血不足的范围取决于病变血管的多少和大小，其程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度［1］. 冠状动脉造影左主干超过50％的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左室功能已受损伤者应积极行冠状动脉旁路移植术；严重心绞痛，正规内科治疗无效；3支病变同时心功能受损，合并并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜返流等）. 凡经过内科保守治疗不能控制的心绞痛，冠脉造影显示主要冠状动脉近端阻塞性病变使管径缩小&>50％，狭窄远端通畅且直径&>1 mm以上者是手术的基本条件［2］. 本组患者均为内科筛选后不能行PTCA支架置入术或估计支架术&>4个患者. 对于术前心功能较差药物治疗无效者术前安装IABP以辅助心脏功能，取得了良好效果.
　　2.2术前准备满意的冠脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件，术前认真阅读冠脉造影结果，明确梗阻的部位、程度、范围，预计血管桥支数及拟定手术方案，正确估计心肺功能，长期吸烟者术前戒烟2 wk以上，对肺功能差者，术前尽可能通过药物、氧疗、理疗等加以改善. 术前LVEF&<30％，LV舒张末压&>20 mmHg或LV舒张末容积&>103 mL/m2，提示左室功能明显受损，对这类患者术前应行药物治疗，以改善心肌供血及增加心功能储备. 　2.3移植材料移植材料的选择应基于选材方便，远期通畅率高及吻合口大小合适. 内乳动脉移植管腔10 a通畅率可达95％，而大隐静脉10 a通畅率在50％～60%左右. 当前乳内动脉前降支旁路移植是目前心肌再血管化手术中效果最好，远期通畅率最高的的手术方式. 我们体会对于左主干和主要冠状动脉狭窄支、前降支、中间支、右冠大的后降支可选用动脉桥，非主要冠状动脉狭窄或心梗部位仍以静脉桥方便. 对于年龄55岁以下的患者多选用动脉桥，动脉取材首先为双侧乳内动脉，其次桡动脉. 而静脉桥仍选择大隐静脉，其优点为口径大，长度不受限制，管壁韧性，易于缝合.
　　2.4体外循环/非体外循环本组患者除9例合并有瓣膜病变，术中需要行瓣膜置换而采用体外循环下手术外，均采用非体外循环手术，手术效果满意，无一例死亡. OPCAB避免了体外循环，减轻了机体的体液和细胞免疫反应，不会发生无氧代谢，减少了缺血再灌注损伤及全身炎症反应综合征等引起的器官功能损害［3］，具有如下优点：①减少呼吸机辅助呼吸时间，ICU滞留时间及术后住院时间; ②减少出血、输血; ③减少术后并发症的发生; ④降低近期病死率; ⑤减少医疗费用. 但多数学者认为非体外循环冠脉搭桥手术不能完全替代体外循环手术，且长期效果还待进一步观察.
　　非体外循环下冠状动脉旁路移植术是一种安全的有效的治疗冠心病方法，只要严格掌握手术适应证，有效处理术前、术后各种并发症，加之轻柔、精细的手术操作，其手术死亡率可降至最低.
　　【参考文献】
　　［1］ 汪曾炜， 刘维永， 张宝仁. 心脏外科学［M］. 2003:756-757.
　　［2］ 胡盛寿， 黄方炯. 冠心病外科治疗学［M］. 2003:112.
　　［3］ 王晓武， 蔡振杰， 张卫达. 体外循环与非体外循环CABG围手术期治疗结果对比分析 ［J］. 第四军医大学学报，2003；24（3）：248-250.