【关键词】 胆囊切除术
【关键词】 嵌顿性胆囊结石；胆囊切除术；腹腔镜
1临床资料
199309/200409我院253（男94，女159）例嵌顿性胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)，年龄22～75岁. 术前彩超发现胆囊颈部、胆囊管结石嵌顿223例，术中发现结石嵌顿30例；术前胆囊急性炎症、腹痛明显，予抗炎、解痉等治疗98例，有轻度疼痛或无疼痛155例. 全部病例均采用气管插管全身麻醉、腹腔四套管法完成手术. 插入腹腔镜探查，253例均有结石嵌顿，其中胆囊颈部结石嵌顿179例，胆囊管内结石嵌顿74例. 于常规LC穿刺点放置套管，在腹腔镜监视下依次放置其他套管，胆囊与周围粘连者，沿胆囊壁分离粘连，胆囊张力高时在胆囊底部切开胆囊壁减压，在胆囊颈部分离出胆囊管，于胆囊结石下方上钛夹，胆囊切除方法与一般LC手术相同. 除12例术中发现胆囊与胃窦部、十二指肠粘连致密，中转剖腹，15例嵌顿结石压迫胆总管术中不能钝性分离而中转剖腹，其他病例均顺利实施LC手术. 86例手术术后放置腹腔引流管，术后24～48 h拔除. 术后5～14 d均痊愈出院.
2讨论
LC的发展，经历了由严格选择手术适应证到逐步扩大手术适应证范围，循序渐进，技术上逐渐成熟的过程. 陈训如［1］把LC手术适应证发展分三个阶段：第一阶段适应证较严，如单纯性胆囊结石、无结石胆囊炎、胆囊良性息肉；第二阶段适应证扩大，包括了萎缩性胆囊炎、充满型胆石等；第三阶段完成有并发症的胆囊炎，如胆总管探查. 术者应根据自身情况选择不同阶段适应证，循序渐进. 嵌顿性胆囊结石是LC术中最困难最复杂的一种，如术中处置不当，可造成胆管损伤、十二指肠损伤等严重并发症. 我们认为，嵌顿性胆囊结石对LC的操作的确有很大影响，但是并不构成绝对禁忌证，在充分准备的情况下，可以行LC手术.
嵌顿性胆囊结石可分为急性嵌顿和慢性嵌顿，急性结石嵌顿表现为胆囊高度炎性充血、水肿和肿大，张力高，胆囊壁明显增厚，大网膜包裹. 操作过程中，首先要分离胆囊与周围粘连，先沿肝缘找出无肠管粘连区，分离过程中如发现胆囊与结肠或十二指肠、胃窦部粘连时，仔细用操作钳及吸引器管钝性分离，一旦发现粘连致密，立即中转剖腹手术. 术中如胆囊张力过高时可作胆囊减压，将胆囊提起或撑起后暴露Calot三角. Calot三角的分离是手术重点. 由于解剖结构不清常常会造成胆管损伤，胆管损伤的常见原因［2］：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹. 不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当. ②手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险. ③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆总管损伤的危险因素. 因此，首先应明确胆总管、左右肝管位置，如不能明确，可尽量靠近胆囊壶腹部分离，以免损伤肝外胆道. 用电钩仔细分离，尽量靠近胆囊壶腹部操作，发现有可疑管道时，可用吸引器管作钝性分离，完全游离后明确解剖位置后再上钛夹，如不能明确解剖结构，应立即中转剖腹. 结石如位于胆囊管内，可视情况将结石挤回胆囊腔，近端上钛夹，远端可不上钛夹［3］. 对推移不动者剪开嵌顿部位胆囊管管壁，取出结石，如果结石取出困难，为避免结石挤入胆总管内，可先在结石近胆囊管开口端丝线打结，松紧适宜［4］. 操作过程中如有管道破裂、胆汁流出，可找到破口后插入麻醉硬膜外导管做术中胆道造影，明确为胆囊管后上钛夹夹闭，如明确或怀疑为肝外胆管，应中转剖腹行胆道修补吻合或胆肠吻合术. 切除胆囊后冲洗胆囊窝，如未发现有胆汁流出，视情况放置腹腔引流管. 术后2 d常规查肝功能及彩超.
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参考文献
】［1］ 陈训如. 腹腔镜手术的并发症与决策［M］.昆明：云南科技出版社，1997:36.
［2］ Memahan AT，Fullarton G，Baxter TN， et al. Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy ［J］. Br J Surg， 1995；82:307-313.
［3］ 龚连生，刘恕，张阳德，等. 胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术［J］.中国内镜杂志，2001；7（2）：50-52.
［4］ 金锡尊，孙凌宇，焦成斌，等. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊管嵌顿结石的处理经验［J］. 中国微创外科杂志，2004；4（2）:161.