【关键词】 新型隐球菌性脑膜脑炎；综合治疗；高颅压；侧脑室腹腔分流术
1病例报告
例1. 男，5岁， 以头痛，恶心，呕吐20 d于20030224入院. 体温37.5℃. 颈强，右侧克氏征阳性，眼底视乳头水肿，左侧眼底小片状出血，高起3D，四肢肌力Ⅳ级. 脑脊液墨汁染色和细菌培养可见新型隐球菌. 用氟康唑及甘露醇等治疗10 d，颅压仍大于600 mmh3O，加用两性霉素B脂质体1 mo，颅内压降为370 mmh3O，患者仍持续头痛，并出现视物模糊， 自动出院. 随访6 mo，死于脑疝.
例2. 男，41岁，头痛2 mo余，加重伴发热，意识不清和右侧肢体活动不灵1 mo于20040309入院. 曾在院外被诊断为结核性脑膜脑炎，抗结核治疗20 d后病情加重，脑膜刺激征阳性. 体温37.5℃. 血压170/110 mmHg，嗜睡，颈强，右侧克氏征阳性，视乳头水肿，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力0级. Babinski征阳性（右）. 脑脊液墨汁染色和细菌培养见新型隐球菌. 脑脊液糖0.28 mmol/L，氯化物102.3 mmol/L，蛋白1.40 g/L. 8排头颅CT见交通性脑积水，左顶后可疑脑血管畸形. 给予两性霉素B和氟康唑治疗6 d后无效，自动出院. 随访3 mo，死于脑疝.
例3. 女，38岁. 以头痛20 d于20050725入院. 在院外诊断为病毒性脑膜脑炎，治疗近1 mo无效. 体温37.2℃，左眼外展露白3 mm，左面部痛、温、触觉减退，左侧肢体肌力远端Ⅴ级减，左侧肢体痛觉减退，巴彬斯基征阳性，克匿格征阳性. 头部DSA见右侧大脑前中动脉起始处异常血管结构，考虑血管畸形. 头部MRI见双基底节及额顶叶多发斑点状长T1长T2信号，以右侧侧脑室前病灶较大（0.5 mm~2.0 cm），右侧脑室前角受压变形. 脑脊液墨汁染色和细菌培养见新型隐球菌. 给予氟康唑0.4 g+两性霉素B脂质体+5氟胞嘧啶，27 d，头痛明显缓解，后用氟康唑加脱水剂10 d后症状加重，调整治疗3 mo复查头部MRI，右侧顶叶，侧脑室前角见约1.5 cm长T1长T2信号结节样病灶，周围可见水肿影，左侧脑室体前部旁见长T1长T2信号影，改用大扶康＋两性霉素B＋5氟胞嘧啶治疗并行侧脑室腹腔分流术，术后45 d复查头部MRI病灶明显好转. 随访3 mo，基本治愈.
2讨论
新型隐球菌性脑膜脑炎好发于长期应用激素，抗生素或免疫功能低下者［1］. 本组例1自身免疫系统未发育完善，例2在发病前长期应用抗结核药物，例3在发病前应用地塞米松治疗1 mo，3例HIV抗体均阴性. 本组有2例发病与某种程度的血管畸形有关，1例经DSA证实，脑血管畸形与隐球菌致病性关系未完全明了［2］. 脑血管畸形使血管周围防御能力降低，使隐球菌对脑实质的侵袭力增强. 由于本病起病缓慢，早期症状体征不典型，本病的预后与确诊之前的病程有关，因此早期诊断十分重要. 恶性颅内高压原因是，细胞毒性脑水肿，蛛网膜粒吸收障碍和免疫低下［3］. 恶性颅内压可导致死亡率高，1 mo内死亡率达40％. 此期侧脑室穿刺和侧脑室腹腔分流术可起到很好的降颅压作用. 在抗真菌药物情况下，行侧脑室腹腔分流术是长期降颅压最好的措施. 例3患者及时抗真菌治疗，适时做侧脑室腹腔分流术成功治愈. 颅内高压可致视神经萎缩，视力下降和症状性癫痫，控制颅内高压，可减少后遗症状，同时给予抗癫痫治疗. 本组患者2例死亡，1例治愈，遗留有视力下降. 本病愈后与颅内高压持续时间、确诊前的病程，以及与抗真菌药的合理选用有关. 早期，足量，联合，足疗程选用抗真菌药是治疗成功的关键.
参考文献
［1］ 吴经. 神经病学［M］. 北京：人民卫生出版社，2005:204-206.
［2］ 匡培根. 神经系统疾病药物治疗学［M］. 北京：人民卫生出版社，2002:524-525.
［3］ 陈灏珠. 实用内科学［M］. 北京：人民卫生出版社， 2005:597-599.