作者：姬秋和 韩仰东 宋民喜 孟凡江 张南雁
【关键词】 反应性低血糖
【Abstract】AIM： This essay analyzes the primary diagnostic islet cell tumors of 45 cases. METHODS： The 45 cases are pided into two groups: the islet cell tumor group (n=35) and the reactive hypoglycemia group(n=10). RESULTS： The conclusion from the clinic data in detail and the comparison of each index in the two groups are as follows:(1) starvation or cold sweat，coma，Whipple′s triad， starving test ，the ratio of immunoreactive insulin(IRI)in the fasting state and plasma glucose &>0.3， all of them show significant differences in the two groups(P&<0.05). (2) The concentration of hypoglycemia when happening，the symptom of psychosis，epilepsy ，steamedbun test ，Bultrasound and CT，all of them in the two groups show no significant differences.CONCLUSION： It is pointed out that each index above in the first has much more contributive value during primary diagnosis.Also causes of leakage of diagnosis，misdiagnosis，and recur as well as the ways to solve them are explored.
【Keywords】 adenoma，lslet cell;reactive hypoglycemia;diagnosis，differential
【摘要】 目的: 对初步诊断的45例胰岛细胞瘤进行临床分析.方法: 根据临床最后诊断，将其分为胰岛细胞瘤组（35例）和反应性低血糖组（10例）.详细总结临床资料，比较有关指标.结果: ① 饥饿及冷汗、昏迷、whipple′s三联征、饥饿试验、空腹静脉血胰岛素（IRI）与血糖（G）的比值大于0.3在两组间均有显著差异（P&<0.05）；② 发作时低血糖值、精神症状、癫痫、馒头餐试验、B超、CT在两组间均无显著差异.结论: 上述结果① 中的各指标对其初诊鉴别贡献价值大.
【关键词】腺瘤，胰岛细胞; 反应性低血糖; 诊断，鉴别
0引言
胰岛细胞瘤属于胰腺内分泌肿瘤，可分为功能性和无功能性两种.前者病理诊断有胰岛素瘤、胰岛β细胞腺癌和胰岛细胞增生等，有胰岛素过多所致的临床综合症，它是器质性低血糖的常见病因［1］.后者虽无功能，但并不代表其不分泌激素及异位激素，只是无激素过多导致的综合征.故有人将两者归属为同一来源，统称“内分泌胰岛细胞瘤”［2］.手术切除为胰岛β细胞瘤的首选治疗方法，但术前定位困难.综合性的检查措施提高了对该肿瘤的术前检出率及手术成功率.我们对我院积累病案进行分析总结，以提高对该疾病诊治经验.
1对象和方法
1.1对象
1.1.1一般资料1980/1998收住西京医院内分泌内、外科初诊为胰岛细胞瘤45（男28 ，女17）例，年龄15~67（平均41）岁.其中反应性低血糖10(男5，女5)例，年龄16~42（平均37.3）岁， 病程12 wk~10 a（平均2.9±3.8a）；胰岛细胞瘤35（男22，女13）例，年龄15~67（平均44.4）岁，病程1 wk~9 a（平均2.8±2.6 a）.
1.1.2诊断标准① 胰岛细胞瘤：均经病理证实.胰岛素瘤的典型症状有饥饿/冷汗/心悸、昏迷、精神异常、癫痫.无功能性胰岛细胞瘤的症状有上腹包块、上腹胀痛不适伴黄疸、体质量下降.检查指标包括whipple′s三联征、饥饿试验、馒头餐试验、IRI/G&>0.3；B超、CT、造影（如腹腔动脉或肠系膜上动脉造影、逆行性胰胆管造影即ERCP、静脉肾盂造影即IVP）.② 反应性低血糖：空腹血糖&<2.5 mmol・L-1，并可排除器质性低血糖.
1.1.3排除标准① 胰岛非β细胞肿瘤及其他内分泌肿瘤和其他肿瘤患者.② 其他器质性低血糖患者.
1.2方法
1.2.1馒头餐实验进食标准馒头餐（含100克面粉）或75克葡萄糖（5 min内饮完），检测患者空腹、餐后30 min，1 ，2 ，3 h的血糖及胰岛素值.
1.2.2辅助检查B超或CT依据报告结果，如胰占位病变或实性包块或与胰解剖关系不清等异常均为阳性结果.以上各种检查均由西京医院相关科室完成.
统计学处理：昏迷、发作时低血糖、精神症状、癫痫比较均用χ2检验.两组间性别差异、IRI/G&>0.3、饥饿及冷汗、whipple′s三联征、饥饿试验、馒头餐试验、B超或CT检查等比较均用Fisher精确概率检验.
2结果
2.1手术情况手术证实胰岛细胞瘤31例，性别间无显著性差异（P&>0.05）.其中单发21（男16，女5）例，均为良性，无功能性肿瘤4（男2，女2）例；多发10（男6，女4）例，良性4（男1，女3）例，恶性6（男5，女1）例，恶性中无功能者4（男3，女1）例.胰岛素瘤23（男17，女6）例，占74%，未手术的胰岛素瘤4例.手术证实无功能性胰岛细胞瘤26%(8/31).以上腹部包块就诊证实为胰岛细胞瘤4例，良、恶性各2例.上腹胀痛不适伴黄疸4例，其中3例恶性，1例良性.病理报告胰头癌仅1例，为胰头中分化腺癌.
2.2肿瘤分布切除的总肿瘤数54个.原位者占63%（34/54），其中胰头、胰体、胰体尾交界、胰尾肿瘤各占17%（9/54），18%（10/54），2%（1/54），26%（14/54）；异位占37%（20/54），肝脏是肿瘤转移最多的器官，占异位的80%（16/20），占整个肿瘤数的30%（16/54），而胃小弯、胃前壁及腹膜后各占2%（1/54），4%（2/54），2%（1/54）.31例手术切除的肿瘤大小分布.其中直径大于12 cm的3例均为无功能性胰岛细胞瘤，1例恶性(Tab 1).
2.3血糖监测术中血糖监测3例，占10%（3/31）(Tab 2).有典型胰岛素瘤发作病史1例表现为昏迷、癫痫、IRI/G&>0.3， whipple′s三联征（+）.其术前肠系膜上动脉造影无异常，仅行腹部探查术并取胰尾一小结节，病检为慢性胰腺炎.术中未监测血糖，术后第7日再度出现低血糖昏迷（血糖1.6 mmol・L-1）.
表1手术后31例胰岛细胞瘤肿瘤大小情况（略）
Tab 1Data of tumor size of 31 cases Tumor diameters（略）
表2手术患者术中、术后血糖监测情况（略）
Tab 2Detection of glucose in operation and postoperation(略)
2.4相关症状及检查发作时低血糖值、精神症状、癫痫、馒头餐试验、B超、CT检查在两组间均无显著差异（P&>0.05， Tab 3）.饥饿及冷汗、昏迷、whipple′s三联征、饥饿试验、IRI/G&>0.3在两组间均有显著差异（P&<0.05）.３１例行肿瘤切除的胰岛素瘤患者有饥饿或冷汗或心悸、昏迷、精神异常、癫痫分别占68%（21/31）， 77%（24/31）， 26%（8/31）， 42%（13/31）（４例未手术者未统计）.31例手术患者中造影16例，异常10例.其中ERCP， IVP， T形管造影各1例，余均为肠系膜上动脉造影.胰岛细胞瘤组肥胖记录10例，反应性低血糖组仅1例.因肥胖史不详，且上腹包块或腹胀痛伴黄疸以及造影在反应性低血糖组均无或未做1例，故未进行统计比较.
2.5误诊及转归情况总误诊率77%(24/31)，误诊神内科疾病61%(19/31)，其中误诊癫痫12例、精神病1例、脑血管病3例、神经衰弱1例、颈椎病伴晕厥1例、散发性脑炎1例、胰头癌4例、胃肠功能紊乱1例.转归：治愈23例，复发7例（其中再手术4例）.再手术率12.9%（4/31）.死亡2例（1例复发再手术者死于“感染性休克”、“呼衰”并发症，另1例死于术后ARDS）.
3讨论
Madura等［3］认为，胰岛细胞瘤中，胰岛素瘤占31.9%，无功能性胰岛细胞瘤14%～41%.无功能性胰岛细胞瘤与大多有功能的胰岛细胞瘤有同样的恶变及转移率.本结果与此文献数据接近.而且，我们发现，肿瘤直径渐大，无功能及恶性者居多，亦与文献报道一致［4］.对有上腹部包块或腹痛症状的，若伴有瘙痒、恶心/呕吐、体质量下降，应考虑此病.胰岛素瘤中肥胖常见，多为良性，恶性者往往消瘦.临床应重视肥胖的判定.据报道［5］，胰岛素瘤患者有饥饿/冷汗/心悸、昏迷、精神异常、癫痫分别占65%， 78%， 38%， 65%.本文前两个指标与报道接近，而精神异常和癫痫比例均小于文献报道数.而且，精神异常、癫痫、发作时低血糖值在两组间均无差异.因此，应重视精神异常、癫痫对胰岛素瘤的判定.馒头餐试验在两组间无差异.但延长馒头餐试验诊断价值大，可予以推广.
Tab 3Associated symptom and examination of 45 patients（略）
分析漏诊、误诊、复发及再手术率高的原因：① 该肿瘤易复发，术后失去胰岛素反馈抑制的潜在的肿瘤“卫星灶”会再度形成肿瘤.② 对术前资料认识不充分.如1例术后复发的患者，术前有典型的胰岛素瘤发作表现，术中2次冰冻报告为胰腺炎，病检为慢性胰腺炎，仅局限于剖腹探查术.尽管Hashimoto等［6］认为，胰岛素瘤的诊断不必在术前广泛定位，但他们提倡外科探查结合术中超声定位，此对胰岛素瘤的辨认率可提高90%以上，从而，利于摘除.③ 术中未动态测血糖.胰岛素瘤患者术前低血糖阈值较常人低，警告症状不能察觉［7］.摘除数十分钟后，外周血糖逐渐复升、门静脉免疫反应性胰岛素（IRI）下降.监测外周血糖和外周血及门静脉IRI对胰岛素瘤手术处理很有帮助［8］.因此，术中动态测血糖，既了解有无低血糖发作，也能判断肿瘤完全切除否.④ 未积极切除原发灶.对肿瘤转移的，切除原发灶，部分患者术后亦可取得一定疗效.若饮食或小剂量药物能控制者，亦可考虑单用药物.即使恶性转移，外科亦可行缩小肿瘤体积手术，配合化疗亦能奏效［9］.台湾学者［10］认为，胰岛细胞瘤的肝转移不是侵入性疗法的禁忌症，细胞减数手术结合经导管动脉化学栓子疗法(TACE)能减轻症状，利于患者生存.⑤ 未开展新技术.国内有人认为，胰岛细胞瘤的超声诊断优于CT［11］.Tsagarakis等［12］和Brandle等［13］ 报道，B超、CT，MRI等检查对于&<2.0 cm的胰岛素瘤不能监测，动脉激发肝静脉取样测胰岛素(ASVS)技术，用钙作胰岛素促泌素，是有效区分潜在胰岛素瘤的方法.Spitz等［14］发现，标准显像及定位方式的检查，如CT、MRI、血管造影术、经腹超声扫描术和门静脉取样，其准确率仅介于24%-75%.而内窥镜超声扫描术及腹腔镜超声扫描术可提供精确的术前及术中定位，从而增加了腹腔镜和开放切除的机会.Berends等［15］总结发现，不同影像技术总的术前定位率占60%，而腹腔镜超声辨认率占90%.他们认为，腹腔镜超声及腹腔镜手术辨认率高、安全、容易、术后恢复时间短.
总之，饥饿/冷汗/心悸、昏迷、whipple′s三联症、饥饿试验、IRI/G比值（&>0.3）对初诊筛选贡献价值大.应对肥胖史、上腹包块、上腹胀痛不适伴黄疸、恶心/呕吐、体质量下降或伴新发糖尿病等引起重视.建议：使用延长馒头餐试验；应用侵入性检查治疗新技术；术中动态测血糖；选择合理手术方式；药物治疗包括术后化疗.从而避免漏诊、误诊及复发.
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