作者：沈敏，李兰荪， 贾国良，郭文怡，王海昌
【关键词】 颈动脉
【Abstract】AIM： To evaluate the relationship between carotid atherosclerosis and coronary artery disease (CAD) by investigating the intimiamedia thickness and plaques on carotid artery and to analyze the risk factors of CAD. METHODS： Using Bmode ultrasonography， the intimiamedia thickness of carotid artery was measured and the risk factors of CAD were analyzed in CAD group of 69 patients， who were pided into 3 subgroups ( 20 in 1vessel group， 23 in 2vessel group and 26 in 3vessel group) and 21 subjects with normal coronary arteries as control. RESULTS： The intimiamedia thickness of CAD group was significantly higher than that of the control group and no significant difference was observed among the 1， 2 and 3vessel groups. Atherosclerotic plaques were found mostly in the carotid bifurcation and common carotid artery segments. The discovery rate of atherosclerotic plaques was higher in 2 and 3vessel groups. The content of TC and LDLC， and the incidence of hypertension and diabetes mellitus were higher in the CAD group. CONCLUSION： CAD is positively associated with the severity of atherosclerosis in carotid artery. Risk factors of CAD can be predicted by carotid ultrasound imagining.
【Keywords】 carotid arteries; atherosclerosis/ultrasonography； coronary disease/ultrasonography； risk factors
【摘要】 目的： 通过对颈动脉内中膜厚度（IMT）及颈动脉粥样硬化斑块的检测，探讨颈动脉粥样硬化病变的发生与冠心病的关系及其与冠心病危险因素的关系.方法： 应用高频超声测定IMT及斑块的超声分级，并与冠心病的多种危险因素进行分析.检测的90例患者中，经冠脉造影证实，冠心病组69例，对照组21例.结果： 冠心病组中，IMT明显大于对照组，但冠脉病变组之间无差异.冠心病组的颈动脉硬化斑块的检出率明显高于对照组，且与冠脉病变的严重程度有关，以分叉部为最高，依次为颈总动脉和颈内动脉.总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平及高血压、糖尿病发病率在冠心病组中明显高于对照组.结论： 颈动脉粥样硬化严重程度与冠心病发病率成正比.颈动脉超声可对冠心病的多种危险因素进行预测.
【关键词】 颈动脉； 动脉粥样硬化/超声检查； 冠状动脉疾病／超声检查； 危险因素
0引言
动脉粥样硬化是全身性疾病，大约99%的冠心病病因是冠状动脉粥样硬化性改变，冠脉造影作为一种有创性检查，目前还较难普及.高频超声观察颈动脉粥样硬化已广泛用于评价动脉粥样硬化的严重程度，由于其方便、安全、无创已被人们广泛接受和使用.大量研究结果表明，动脉血管内中膜增厚（intimamedia thickness，IMT）是动脉粥样硬化的早期特征［1］，人们日益关注颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化的关系.我们使用高频B型彩色多普勒超声扫描，以探讨颈动脉粥样硬化病变发生率与冠心病的关系及临床意义.
1对象和方法
1.1对象西京医院心血管内科住院治疗的患者９０（男54，女36）例，其中，不典型胸闷、胸痛者36例，心绞痛者39例，心肌梗塞者15例，年龄42~84岁.全部病例均根据国际心脏病学会和世界卫生组织命名及诊断标准，接受冠状动脉造影检查.
1.2方法
1.2.1冠状动脉造影冠脉造影采用荷兰菲利浦H5000血管造影机，由两名不知道超声检查结果的心脏内科医生完成，诊断标准采用直径法，狭窄程度大于50%为阳性，无狭窄或有狭窄但未达到上述标准者为阴性.根据冠状动脉阻塞的支数分为1支血管病变、2支血管病变和3支血管病变组.
1.2.2颈动脉超声选用美国Agilent 5500彩色多普勒超声显示仪，S12探头，频率512 MHz.所有观察对象均由专人操作.检查时患者取平卧头仰位，探头置于颈部下颌角后方，纵行又前向侧后方向逐渐移动，寻找最清晰的显影部位，再用横截面扫描辅助全面观察血管内中膜的形态改变.扫描范围包括双侧颈动脉分叉部（BIF），球部近端1 cm的颈总动脉（CCA），球部分叉部远端1 cm的颈内动脉（ICA）和颈外动脉（ECA），彩色多普勒还可以测定动脉血流速度.分析颈动脉IMT以血管长轴图像为准.测定IMT的部位在左、右颈动脉球部近端1 cm处（颈总动脉段），颈动脉分叉部和球部远端1 cm处（颈内动脉段后壁），以1.0 mm为正常值，IMT≥1.2mm视为有斑块形成.颈动脉粥样硬化的超声分级，A级：CCA，ICA的IMT&<1.0 mm，BIF的IMT&<1.2 mm，内膜可不光滑，但无明显隆起斑块形成；B级：CCA，ICA的IMT≥1.0 mm，BIF的IMF≥1.2 mm，斑块局部隆起、增厚，向管腔内突出，狭窄率1％-15%；C级：斑块增大，狭窄率16％-49%；D级：狭窄率50％-79%； D+级：狭窄率80％-90%；E级：血管完全堵塞，狭窄率100%，无彩色血流及多普勒信号.
1.2.3一般临床资料及各项指标的测定检测前记录所有患者的家族史，个人心血管病史吸烟，喝酒及生活习惯等详细资料.抽取10～12 h空腹静脉血以测定血糖及血清脂质的有关指标，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、载脂蛋白A1（apoA1）及载脂蛋白B100（apoB100）.所有患者均接受常规心电图及冠脉造影，部分患者还接受心肌核素扫描.做超声检查前后各测量血压1次.
统计学处理：计量数据均以x±s表示，用方差分析以及LSDt检验进行统计处理，计数资料采用χ2检验进行分析，P&<0.05有显著性差异.
2结果
2.1冠脉造影经冠脉造影的90例患者中，21例为阴性，69例为阳性.其中1支病变20例，2支病变23例，3支病变26例.根据冠脉造影结果，将90例患者分为冠心病组（CAD）和对照组（Control）.
2.2一般临床资料 两组患者的体质量指数（BMI）、TG水平差异无显著性，但冠心病组TC，LDLC水平显著高于对照组（P&<0.01）.此外，冠心病组中，伴有高血压和糖尿病者亦显著多于对照组（P&<0.01，Tab 1）.
2.3IMT颈内动脉段IMT在各组间无明显差异（P&>0.05），颈动脉球部和颈总动脉段IMT在各组间有明显差异（P均&<0.01， Tab 2），但冠脉的病变程度对其无明显影响.
表1两组患者一般资料的比较（略）
Tab 1Parameters comparison between coronary artery disease (CAD) group and control group （略）
表2两组患者动脉血管内中膜增厚的比较（略）
Tab 2Intimamedia thickness comparison between CAD group and control group（略）
2.4斑块检出率及分级冠心病组的颈动脉粥样硬化的斑块检出率较对照组为高，且冠脉病变程度不同，斑块检出率也不同，（P&<0.05，Tab 3）.斑块多出现于颈动脉分叉部及其附近部位，少数在颈总动脉起始部或颈内动脉，经过超声分级发现，以B，Ｃ级为多（Fig 1，2).
近年来，许多研究发现颈动脉与冠脉粥样硬化之间存在着较为紧密的联系［1］，并可作为预测冠心病的独立因素.多中心的国际研究MONICA试验［2］及CHS试验［3］分别对1388例及5201例受试者作颈动脉超声检查，进一步证实了CHD患者比非CHD患者CAS的程度严重.许多西方国家已将此检测方法用于临床和流行病学调查的研究［4-9］.
表3两组患者的颈动脉斑块的检出率及其超声分级的比较（略）
Tab 3Discovery rate of plaque in 90 patients and ultrasound classify（略）
图1颈总动脉窦后壁斑块（略）
Fig 1A plaque can be seen on the black wall of common carotid artery（略）
图2颈动脉分叉处斑块（略）
Fig 2A plaque can be seen on the common carotid bifurcation（略）
动脉血管IMT是动脉粥样硬化的早期特征，目前，世界各地的有关研究对测定动脉血管中内膜的部位及对厚度评估尚无统一的标准.某些研究选择双侧颈动脉12个部位（CCA，BIF，ICA前、后壁）作为测量点，取其平均值，亦有人主张只用其中2个部位作为测量评估点.大部分研究评估IMT以0.8～1.2 mm为正常值［10，11］，本研究以1.0 mm为IMT正常值.超声分级可作为评估动脉硬化程度的指标.本研究显示两组各部位IMT均相对较低，但冠心病组各部位血管内中膜的平均厚度则较对照组高，冠心病组的斑块发生率高于对照组，且冠脉2，3支病变组高于冠脉1支病变组.颈动脉IMT可考虑作为预测冠心病的重要指征［5，1115］.颈动脉斑块的检出率及严重程度可作为冠心病病变程度的预测.我们观察到，颈动脉粥样硬化与冠心病呈正相关，而颈动脉分叉处及颈总动脉段的病变意义更大.
在冠心病的相关因素分析中，冠心病组除了TC及LDLC高于对照组外，apoB100及SBP也高于对照组，糖尿病、高血压比例亦高.这些结果证实了多种危险因素与冠心病的关系，也进一步显示，采用B型超声可对有上述危险因素的患者进行早期检测.本研究认为冠心病患者颈动脉粥样硬化病变较无冠心病者严重，颈动脉粥样硬化斑块的严重程度可在一定程度上反应冠状动脉病变程度.因此，颈动脉粥样硬化对冠状动脉粥样硬化有一定的预测价值，而颈动脉超声作为一种无创、安全、简便的方法，不仅为早期发现、预防和治疗冠心病提供依据，还可作为监测和评估病情变化的指标.
参考文献
［1］Tanaka H， Nishino M， Ishida M，Fukunaga R， Sueyoshi K. Progression carotid atherosclerosis in Japanese patients with coronary artery disease ［J］.Stroke，1992；23(7):946-951.
［2］ Gostomayk JG， Heller WD， Gerhardt P， Lee PN， Keil U. Bscan ultrasound examination of the carotid arteries with in a representative population (MONICA Project Augsburg) ［J］. Klin Wochenschr，1988；66(SupplⅡ):58-65.
［3］ O’Leary DH， Polak JF， Wolfson SK Jr， Bond MG， Bommer W， Psaty BM， Sharrett AR， Manolio TA. Using ultrasonography to evaluate carotid atherosclerosis in the elderly. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group ［J］. Stroke，1991；22(9):1155-1163.
［4］Margitic SE，Bond MG，Crouse JR.Progression and regession of carotid atherosclerosis in clinical trials ［J］. Atherosclerosis， 1991；11(2):443-451.
［5］Salonen R，Haapeanen A，Salonen JT. Measurement of intimamedia thickness of common carotid arteries with high resolution Bmode ultrasonography: Inter and intraobserver variability ［J］.Ultrasound Med Biol，1991；17(3):225-230.
［6］Pratri P，Vanuzzo D，Cassaroli M， Di Chiara A， De BiaSi F， Feruglio GA， Touboul PJ. Prevalence and dominants of carotid atherosclerosis in a general population ［J］. Stroke， 1992；23(12):1705-1711.
［7］Salonen JT，Salonen R.Ultrasonography Bmode imaging in observation studies of atherosclerosis progression ［J］.Circulation，1993；87(3 Suppl Ⅱ):56-65.
［8］Adams MR，Nakagomi A，Keech A， Robinson J， McCredie R， Bailey BP， Freedmen SB， Celermajer DS. Carotid intimamedia thickness is only weakly correlated with the extent and severity of coronary artery disease ［J］.Circulation，1995；92(8):2127-2134.
［9］ Belcaro G，Nicolaides AN，Laurora G， Cesarone MR， De Sanctis M， lncandela L， Barsotti A. Ultrasound morphology classification of the arterial wall and cardiovascular events in a 6year followup study ［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1996；16(7):851-856.
［10］ Bond MG，Morley D.New perscectives for clinical evaluation of atherosclerosis ［J］.Drug Dev Res，1985；6:127-134.
［11］Geroulakos G， O’Gorman DJ， Kalodiki E， Sheridan DJ， Nicolailes AN. The carotid intimal media thickness as a marker of the presence of severe symptomatic coronary artery disease ［J］.Eur Heart J，1994；15(6):781-785.
［12］Crouse Jr，Thompson C.An evaluation of methods for imaging and qualifying coronary and carotid lumen stenosis and atherosclerosis ［J］.Circulation，1993；87(Suppl II):17-33.
［13］ Woo KS，Chook P，Sanderson JE. Is femoral atherosclerosis predictive for coronary artery disease ［J］.Circulation，1995；92:１-585.
［14］ O’Leary DH，Polak JF，MPH.Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults ［J］.N Engl J Med，1999；340:14-22.
［15］ Woo KS，Chook P，Raitakari OT， McQuilan B， Feng JZ， Celermajer DS. Westemization of Chinese adults and increased subclinical atherosclerosis ［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999；19(10)：2487-2493.