中医药治疗冠心病心绞痛分析现状与展望

【关键词】 中医药；冠心病
　　0引言
　　人类基因组图谱的初步完成，为人类深入认识疾病的本质提供了新的手段和治疗方法，同时也为中医药发展提供了新的机遇与挑战. 21世纪初，中医药防治心血管疾病的任务是：控制和减低高危因素，延缓或控制疾病进程和合并症的发生，改善病理状态，促进生活和社会能力的恢复. 在治疗冠心病（心痹）既往攻关的基础上，对其证型、治则、方药进行系统评价，按照中医药自身规律，利用现代科学技术，使其在防治冠心病领域逐渐客观化和标准化.
　　1冠心病心绞痛证型
　　证是个体对致病因子的反映状态，准确客观的辨证是中医理论发展的重要课题，具有客观的辨证结果才能在实践中进行交流. 20世纪末，中医药在治疗冠心病临床辨证分型方面，多数学者认为与心、脾、肾三脏有关，从“瘀”论治占39.2%，从“虚”论治占30.5%，从“痰”论治占11.8%. 国家卫生部曾3次修订中医病证诊断、疗效标准，将“心痹”分为心血瘀阻、寒凝血脉、痰浊内阻、气血虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚6型. 但临床工作中很难拘于这6种证型. 临床证型调查和实验室检查为辨证客观化提供数，建立了冠心病心绞痛不同证型客观辨证标准.

　　1.1冠心病心绞痛中医证型物质基础应用多元回归方法，从血流动力学、微循环、血液生化及心功能等多指标评价了冠心病血瘀证与全血粘度、血小板聚集率、血栓干重和总胆固醇等的相关性，表明其全血粘度、纤维蛋白原及血沉明显增加；微循环改变主要为血流状态的严重障碍；心脏后负荷加重；纤溶系统与抗凝系统的平衡失调，血浆组织型纤溶酶原激活物（tPA）、抗凝酶Ⅲ∶A（AtIII:A）显著降低，ET/NO、TXA2/PGF1a的平衡体系的破坏，SOD降低、LPO升高，这些指标与证型之间存在高度相关性.

　　1.2确定冠心病心绞痛中医证型相对指标冠脉造影证实心血瘀阻证冠心病患者94%有较显著的冠状动脉狭窄，而痰瘀互结患者动脉狭窄与病变支数较单纯瘀血内阻者重；有些学者对冠心病心绞痛的不同类型分别进行病证调查，显示，自发性心绞痛多为阴寒凝滞，劳累性心绞痛以气虚血瘀多见，变异性心绞痛以阳虚寒凝为多，更年期患者则多为阴虚气郁.

　　冠心病血瘀证的多层次研究促进了冠心病其他证型客观化的研究，心气虚证以心脏收缩功能和舒张功能减退为主，其中左室舒张功能对心气虚的诊断敏感性较高，左室收缩功能对心气虚的诊断特异性较高. 气虚血瘀以红细胞成分增多、血浆成分相对减少，微循环以异常形态改变为主，其心功能 明显受损，处于低心泵功能；而气滞血瘀则以血浆成分增多、血细胞凝聚性增高、外周微血管内异常流态改变为主，心功能处于代偿期；两型冠心病心绞痛均存在血载脂蛋白代谢紊乱. 痰浊证的微观指标有血清胆固醇、游离胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）及高密度脂蛋白2胆固醇（HDL2C）明显升高，而血液流变性、血管活性物质水平变化与血瘀证近似. 冠心病之肾虚证的载脂蛋白A1(ApoA1)显著降低，载脂蛋白B100（ApoB100）/载脂蛋白A1（ApoA1）显著升高，LPO升高、SOD降低等客观指标的异常.
　　2中医药治疗冠心病心绞痛
　　2.1中医药复方制剂专用复方和制剂辨证论治，在对冠心病心绞痛的中医病因、病机的总体认识的基础上（病变脏腑主要为心、脾、肾，从虚、瘀、痰论治），临床医家又根据患者病情予以变通，参明病机，设证立法，遣方用药. 在此基础上进行总结，对确有疗效的固定方剂进行开发，研究其作用机制，进而形成产业化，这是中医药未来发展的重要途径.
　　
　　研究表明了复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛疗效与消心痛近似（P&>0.05），而在ECG改善率上有显著差异（P&<0.05），并能降低血液中的TC， TG， VLDC和VLDL，改善血流变异常状态；运用逆转录聚合酶链反应（RTPCR）技术检测70例心绞痛患者外周血循环内皮细胞ET1基因表达［1］，表明了复方丹参滴丸能直接抑制该基因的表达. 血府逐瘀汤及其制剂可抑制平滑肌细胞从收缩表型向合成表型转变，抑制平滑肌细胞（SMC）的DNA合成；运用斑点印记杂交和原位杂交技术证明该药可降低血管壁血小板衍化生长因子PDGF mRNA和血管平滑肌细胞中原癌基因cmyc mRNA的表达水平，且提高降钙素基因相关肽的表达，降低实验模型的ET1含量. 芪丹通脉片(活血通脉片)能明显改善血液流变学、细胞流变学指标，改善微循环，降低血脂；实验研究证明该制剂能降低血清中CK活性，缩小心肌梗死区面积；降低心肌细胞线粒体MDA含量，保护线粒体结构的完整性，减轻氧自由基的损伤，使缺血心肌细胞表面的ICAM1表达下降，减轻中性粒细胞表面的配体与之结合损伤心肌细胞［2-4］.

　　中药对PTCA术后冠脉再狭窄的防治是当代中医药治疗冠心病的新领域［5］，结合中医的活血化瘀研究，对川芎、水蛭、丹参的提取物以及血府逐瘀汤、补阳还五汤及其制剂等进行实验研究，证实其均有不同程度的抑制血管平滑肌细胞增殖和血小板黏附、聚集作用，从而减少支架血栓的形成和内膜增生.

　　2.2单味中药及其提取物随着世界范围内天然药物比重的不断增加，突飞猛进的高科技在中药事业中的应用，以中医理论为指导和总结临床经验的基础上，筛选出单药、单药中药提取物和单体化合物治疗冠心病心绞痛的药物在临床应用的比例不断提高，并对其作用机制进行了深入研究. 如对黄芪及其提取物黄芪皂甙研究，发现它们具有改善心功能，减少心肌耗氧，降低血液粘度，抑制血小板聚集，改善左室功能；三七黄酮能明显增加冠脉血流量，降低心率，减少心肌耗氧量等.

　　2.3中药单体化合物包括黄酮类、皂甙类、酚类化合物等. 黄酮类有葛根黄酮，其化学名称为4，7二羟基8βD葡萄糖基异黄酮，能明显改善红细胞变形能力，降低血粘度，防止血小板聚集，扩张冠脉而不加快心率；川芎嗪结构为四甲基吡嗪，具有抗血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚作用，并能扩张小动脉，增加毛细血管的致密性，改善微循环，临床用于控制心绞痛发作，防止发生急性心梗和猝死以及冠脉再狭窄；实验研究表明，川芎嗪通过抑制前胶原链的α1α2基因转录而抑制平滑肌细胞生长分裂，从丹参分离的单体丹参酮ⅡA经磺化后，其单体化合物丹参酮ⅡA磺酸钠能增加冠脉流量，提高心肌耐缺氧能力，保护红细胞膜，有缩小心肌梗死面积的效应；麝香酮缓解心绞痛的功效与硝酸甘油近似. 转贴于 　　2.4外治药剂复方丹参气雾剂含丹参、冰片、三七等，经粘膜直接吸收避免肝脏首过效应，临床疗效与口服消心痛相近；临床亦有用活血理气芳香之品制成贴膜局部应用，并取得良好效果.
　　3展望
　　在新世纪的初期，为使中医药的理论体系与信息社会的文化相融合，唯有通过不懈的努力，充分利用现代技术，追踪科学前沿领域，实现中医理论的变革和创新，使中医理论成为具有现代科学技术水平的理论体系. 多指标如核素扫描、冠脉造影、电子束CT（EBT）、冠脉血管内超声（IVUS）在冠心病临床诊治逐渐得以应用，为冠心病心绞痛不同中医证型的诊断提供了新的方法. 在原有的病证调查的基础上，以多中心合作的形式，结合现有的研究成果对冠心病的中医证型进行大样本前瞻性调查研究，这是中医证候理论与现代科学紧密结合的基石. 人类基因组图的初步完成，功能性基因组的分离与鉴定和蛋白质组学的研究，基因表达的差异性比较研究、转录与表达的分子调控机制、基因芯片技术、数字和信息分析技术的运用以及在测序基因组后的人功能基因组研究为揭示冠心病中医证侯的相关基因提供可能. 将现代化和有所新发现的我国中医药与西医现有一切合理的先进性内容结合，更有效、更准确的认识人和每一个体. 中医对功能的总体把握与现代医学对结构的认识将在未来的医学发展中逐渐融合. 中医辨证论治、“三因治宜”所要求的思想体现出了中医诊治过程中个体化医疗的特点，该特点将融入未来医疗实践. 辨证论治中实施中药复方制剂将在冠心病的临床治疗中继续得到应用，并将成为未来复杂体系下个体化医疗论治的模式. 而有效物质的分离、单体药物的重新构建和源于中药治疗冠心病的有效的基因药物也将用于临床. 以方剂化学物质高效、快速、准确的分离分析系统、快速微量系统筛选模型、多靶点的筛选与评价体系将建立和完善.
　　【参考文献】
　　［1］ Feng P， Qin N， Qin Y. Effect of composite salviae dropping pill on endothelin gene expression in circulating endothelial cells of patients with coronary heart disease ［J］. Zhongguo Zhongxiyi Jiehe Zazhi (Chin J Intergr Tradit Western Med)， 1999;19(5):286-288.
　　［2］ Ma SP， Wang ZR， Hang L， Li JH， Chen XF， Liu JX. Efficacyt of huoxue Tongmai tablets in hemorheology of experim ental canine and patients with myocardial ischemia ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ)， 2000;21(5):S81-S83.
　　［3］ Ma SP， Zhang M， Wang ZR. Effect of huo xue Tongmai Tablet on bloodlipid and hemorheology in patients with hypertension ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ)， 2000;21(3):292-294.
　　［4］ Wang ZR， Liu JX， Chen XF， Ma SP， Shang XH， Xia T， Ma XB. Effect of Huoxue Tongmai tablet on the level of myocardial ischemia and the extent of myocardial in farction in anesthetized cannies ［J］. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ)， 1999;20(6):499-502.
　　［5］ Kim DW， Chung HJ， Nose K， Maruyama I， Tani T. Preventive effects of a traditional Chinese formulation， ChaihujiaLongguMulitang， on intimal thickening of carotid artery injured by balloon endothelial denudation in rats ［J］. J Pharm Pharmacol， 2002;54(4):571-575.