作者：李振江， 徐月清， 陈威， 王汉民
【关键词】 血液透析；血管通路；中心静脉置管；并发症
1对象和方法
1.1对象200001/200207血液透析患者中心静脉置管共240例，平均年龄（47±18）岁. 颈内静脉置管110例，平均年龄（47±18）岁.股静脉置管116例，平均年龄（47±18）岁. 锁骨下静脉置管5例；永久性颈内静脉置管9例，平均年龄（66±5）岁.240例中留置导管时间3~245 d，平均31 d；其中颈内静脉置管留置时间18~90 d，平均35 d；股静脉3~245 d，平均28 d.
1.2方法中心静脉置管患者行血液透析治疗1 h后出现畏寒、发热，体温38.0℃以上，最高达39.8℃，急查化验示血象高，排除其他原因者即认为是留置导管感染所致，当即留取导管内血标本作血培养. 患者予以对症处理，严重者终止血透治疗. 血透结束后以肝素＋抗生素封管，连续3~7 d，选用的抗生素与肝素无配伍禁忌，经皮试阳性后以肝素3 mL稀释抗生素，取1.5 mL分别封双腔导管管腔或取1.5 mL封单腔导管管腔，重症者可配合全身抗生素治疗，血培养阳性者根据药敏结果选用或改用抗生素. 出现局部渗血或局部血肿经压迫止血，下机后用鱼精蛋白1∶1中和肝素. 误穿动脉后立即终止置管操作，压迫15 min以上. 流出道梗阻者以尿激酶4万单位溶于生理盐水3 mL中，取1.5 mL注入导管腔中，保留15 min后抽出，如果仍不通畅可反复以上操作2~3次.
2结果
中心静脉置管240例患者中. 出现感染的21例留置导管的时间除1例永久性颈内静脉置管外均在2 wk以上，其中细菌培养阳性12例. 经用肝素+抗生素封管3~7 d，其中2例合用全身抗生素静滴3 d，全部患者经治疗后，第2次血透时及以后均未再出现畏寒、发热等征象，复查血象及血培养均正常. 经用尿激酶处理后全部患者流出道梗阻解除，血液透析过程中血流量达0.2 L・min-1以上. 1例血肿患者经压迫止血后，第3日血肿基本吸收. 误穿动脉后经压迫止血无1例出现血肿. 全部患者未出现如气胸、血胸、空气栓塞等严重并发症.
股静脉置管与颈内静脉置管患者年龄及其导管留置的时间之间无明显差异，而出现导管感染的发生率股静脉（12.9%）较颈内静脉（4.6%）置管明显高（X2=4.92， P&<0.05）. 导管阻塞的发生率股静脉（7.9%）较颈内静脉（2.7%）置管高，但二者之间无明显差异. 股静脉和颈内静脉置管出现血肿分别为2例和1例，局部渗血为13例和6例，误穿动脉为5例和2例.
股静脉置管部位不易保持清洁，且活动受限，故有人建议4~72 h拔管，而颈内静脉和锁骨下静脉置管部位则较易保持清洁，活动也不受限，故可放置较长时间，平均可达84 d［1］；然而与锁骨下静脉置管比较，颈内静脉置管有许多优点［2］. 本文中颈内静脉置管的并发症发生率低于股静脉置管，故有条件的患者采用颈内静脉置管建立血液透析的血管通路要更为优越些.
导管感染为中心静脉置管的常见并发症，也是血液透析患者被迫拔除导管和发病的主要原因［3］；置管感染的发生率差异很大，临床观察发现2 wk内无cuff导管的感染，发生率一般不超过8%，而3 mo内带cuff导管置管引起菌血症的发生率小于5%［4］. 本文240例中心静脉置管患者出现导管感染21例，感染发生率为8.7 %，与文献报道一致；其中细菌培养阳性12例，阳性率为57.1%，阳性率不高的原因可能与留取标本的时间于血透开始1 h后有关. 曾有人主张用抗菌药封管来减少感染的发生［5］，但出现感染后如何处理目前尚无明确的治疗报道. 一般主张一旦导管感染特别是合并全身感染症状时即行拔除留置导管［4］. 我们采用纯肝素稀释抗生素封管处理导管内感染，症状重者配合静点抗生素全身治疗，使感染得到完全控制. 该方法简便、可靠、效果明显，既避免了拔管后再重新置管给患者带来的痛苦，又因此减少了患者的费用，值得进一步临床推广使用.
参考文献
［1］ 王海燕. 肾脏病学 ［M］. 第2版. 北京：人民出版社，1997：1460.
［2］ 林善锬. 当代肾脏病学［M］. 上海：上海科技教育出版社，2001：815.
［3］ Kite P. Rapid diagnosis of centralvenouscatheterrelated bloodstream infection without catheter removal ［J］. Lancet， 1999; 354:1504-1507.
［4］ John T. Daugirdas， Peter G. Blake， Todd S. Handbook of dialysis ［M］. 3rd ed. USA: Published by Lippincott &&Wilkins， 2001: 76-78.
［5］ Maki DG. Prevention of central venous catheterrelated bloodstream infection by use of an antisepticimpregnated catheter ［J］. Ann Intern Med， 1997; 127:257-266.