作者：宋安齐，牛小麟，陈旭，杜颖，郭润梅
【关键词】 心肌炎
【Abstract】 AIM: To study the differential diagnostic value of heart rate variability (HRV) in children with somatoform autonomic dysfunction and virus myocarditis. METHODS: Twentyfourhour HRV was examined in 49 children with somatoform autonomic dysfunction， 47 children with virus myocarditis and 40 healthy children. The HRV changes in awaketime and sleepingtime were observed. RESULTS: HRV abnormality was found in children with somatoform autonomic dysfunction and those with virus myocarditis. In the former group， HRV increased， with total power (TP) ［(4009±1005) vs (3121±569) ms2/Hz］ (P&<0.017 vs control) and high frequency (HF) ［(831±371) vs (667±16) ms2/Hz］ (P&<0.017 vs control). The difference between the sleeping and awake time increased significantly， with HF ［(497±210) vs (215±253) ms2/Hz］ (P&<0.017) and pNN50 (27±16)% vs (14±17)% (P&<0.017). In the latter group， HRV decreased continuously， with TP ［(2647±1328) vs (3121±569) ms2/Hz］ (P&<0.017) and HF ［(305±199) vs (667±16) ms2/Hz］ (P&<0.017). The difference between sleeping and awake time decreased significantly， with HF ［(7±42) vs (215±253) ms2/Hz］ (P&<0.017) and pNN50 (1±6)% vs (14±17)% (P&<0.017). CONCLUSION: Different HRV changes occur in children with somatoform autonomic dysfunction and those with myocarditis， which are of significance in the differentiation of the two diseases.
【Keywords】 heart rate; autonomic nervous system diseases; myocarditis; diagnosis; children
【摘要】 目的： 探讨心率变异（HRV）对于儿童躯体形式自主神经紊乱及心肌炎鉴别诊断的意义. 方法: 对49例躯体形式自主神经紊乱患儿、47例病毒性心肌炎患儿、40例正常儿童行24 h动态心电图分析，观察HRV时域、频域十项指标24 h、清醒期和睡眠期的改变. 结果：躯体形式自主神经紊乱和心肌炎患儿均存在HRV异常，前者HRV升高，总功率谱密度(TP) ［(4009±1005) vs (3121±569) ms2/Hz］ (P&<0.017 vs control)， 高频(HF) ［(831±371) vs (667±16) ms2/Hz］ (P&<0.017 vs control)， 睡眠期与清醒期差值增大，HF ［(497±210) vs (215±253) ms2/Hz］ (P&<0.017 vs control)， pNN50 (27±16)% vs (14±17)% (P&<0.017 vs control); 后者HRV持续降低，TP ［(2647±1328) vs (3121±569) ms2/Hz］ (P&<0.017)， HF ［(305±199) vs (667±16) ms2/Hz］ (P&<0.017)； 睡眠期与清醒期差值减小或消失， HF ［(7±42) vs (215±253) ms2/Hz］ (P&<0.017)， pNN50 (1±6)% vs (14±17)% (P&<0.017). 结论: HRV对于躯体形式自主神经紊乱及心肌炎患儿的诊断和鉴别诊断具有重要意义.
【关键词】 心率; 自主神经系统疾病; 心肌炎; 诊断; 儿童
0引言
心率变异(heart rate variability， HRV)是反映自主神经功能状态的定量指标，已用于多种疾病的研究［1-5］. 躯体形式自主神经紊乱在临床工作中颇为常见，儿童中亦不少见［6］，许多患儿以心血管系统症状就诊，从而为心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断提出了新课题. 病毒性心肌炎是儿科常见病，早期及轻型患儿不易及时检出［7］. 我们着重对躯体形式自主神经紊乱及病毒性心肌炎患儿进行心率变异及其昼夜规律的分析，探讨其在儿童躯体形式自主神经紊乱与儿童心肌炎鉴别诊断中的意义.
1.1对象
我院病毒性心肌炎患儿47（男27，女20）例，年龄7~12岁. 符合1999年全国心血管会议修订的病毒性心肌炎诊断标准. 躯体形式自主神经紊乱组49（男21，女28）例，年龄7~14岁，均为我院门诊及住院患儿，以心悸、胸闷、头晕等症状就诊，ECG，胸片，超声心动图，酶学检查及相关常规检查未发现心脏器质性改变，符合CCMD3中国精神障碍分类与诊断标准43.44 躯体形式自主神经紊乱诊断标准. 对照组40（男19，女21）例，为健康学龄儿童，为本院职工子女.
1.2方法
1.2.124 h动态心电图记录采用美国DMS HOLTER Golden7.0三通道记录仪，选择V1，V5，aVF导联. 受检者进行24 h连续记录. 检查前停用影响心率及自主神经药物五个半衰期以上，检查期间禁服刺激性饮料并保持日常昼夜规律.
1.2.2心率变异检测及指标① 24 h全部RR间期的标准差(SDNN). ② 24 h内每5 min节段平均正常RR间期的标准差(SDANN). ③ 24 h内5 min段RR间期标准差的平均值(SDNN index). ④相邻正常RR间期差值的均方根(rMSSD). ⑤相邻RR间期差值&>50 ms的个数所占的百分比(pNN50). 频域法系将HRV信号经快速傅立叶变换（FFT）得到频率（Hz）为横坐标，功率谱密度ms2/Hz为纵坐标的频域图，频域带的区分为：0.15~0.40 Hz为高频带（HF），0.04~0.15 Hz为低频带（LF），0.01~0.04 Hz为极低频带（VLF）. 计算LF/HF及总功率谱密度（TP）. 并将全部频域指标及三项时域指标（SDNN， rMSSD， pNN50）睡眠期减去清醒期的差值分别比较.
1.2.3平均心率（AHR）及心率差值(HRmaxmin)的测定AHR由计算机软件自动完成，HRmaxmin的数值由最快心率与最慢心率相减而得.
统计学处理：实验结果测定值用x±s表示. 因数据方差不齐，三组间比较采用KruskalWallis H检验， P&<0.05认为差异有统计学意义. 组间两两比较采用MannWhitney U检验，P&<0.017认为差异有统计学意义. 全部统计采用SPSS 10.0软件包完成.
2结果
2.1HRV 24 h频域及时域指标比较见Tab 1.表124 h HRV频域及时域指标比较（略）
2.2睡眠期与清醒期HRV参数差值的组间比较见Tab 2.表2睡眠期与清醒期HRV频域和时域指标差值比较（略）
3讨论
躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍的神经症样综合征，其特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统. 多见于成人，儿童表现为心血管系统紊乱者较为多见［6］，患儿以胸痛、胸闷、心悸等症状反复就诊，始终无器质性心脏病证据，严重者对生活和学习影响很大. 病毒性心肌炎是儿科心血管系统常见病，虽有一系列诊断标准，仍缺乏特异的、敏感的诊断指标，尤为重要的是，如不及时、有效的治疗，有可能成为慢性心肌炎. 对两种疾病的严重病例作出诊断并不困难，对轻型患儿，两者的治疗和预后不同，如何鉴别，具有重要的临床意义. HRV作为自主神经的定量指标，目前用于两者鉴别诊断的报道甚少. HRV作为自主神经功能的定量指标已广泛应用于临床医学研究［1-5］.