冠状动脉支架置入后肌钙蛋白┐I水平同冠状动脉粥样硬化斑块负荷相关

作者：王兴元　贾国良　张清　王海昌　李成祥　张殿新　李伟杰　何争　李兰荪　卢室壁

【关键词】 冠状动脉疾病
　　关键词: 冠状动脉疾病;血管成形术，支架;冠状动脉粥样硬化粥块负荷;肌钙蛋白-I
　　
　　摘 要:目的 探讨冠状动脉支架置入后肌钙蛋白-I水平同术前冠状动脉粥样硬化斑块负荷的关系及评估冠心病患者的病情和判断预后. 方法 对完成PTCA术、术前cTnI均正常的285例患者，按术后cTnI值将患者分为正常组、中间组、增高组.使用3种血管计分法对冠状动脉硬化程度进行计分，将3种方法的计分值分别同cTnI值进行相关性分析. 结果 支架置入后总的cTnI升高率为80.7%，高于国外报道的比例.支架置入术后的cTnI值同范围计分间存在着密切关系（r=0.763，P&<0.01），与狭窄计分和病变血管支数计分间无相关.增高组患者弥漫性病变广泛、术后低血压和缓慢性心率的发生率较高.弥漫性病变的cTnI值较高. 结论 支架置入术后cTnI值反映了术前基础血管硬化程度.
　　
　　Keywords:coronary disease;angioplasty，stents;troponin-I
　　
　　Abstract:AIM To determine the correlationship between angiographically proved atherosclerotic plaque burden and　postprocedural cTnI elevation and evaluate the prognostic significance of cTnI elevation.METHODS All285patients（with normal creatine kinase and cTnI before PTCA）who underwent PTCA were included.Vessel score，stenosis score，extent score were used in anglicizing coronary an-giograms.Serum concentrations of cTnI were measured be-fore stenting and at6hours，12hours after stenting.Based on the postprocedural cTnI level，patients were classified into three groups:group1（cTnI≤0.5μg・L-1 ），group2（0.5μg・L-1 1.5μg・L-1 ）.RESULTS After coronary stenting，230cases（80.7%）sustained a cTnI elevation.Statistic analysis showed that elevated value of cTnI was closely correlated with the extent score（r=0.763，P&<0.01），but not with the vessel score and stenosis score.The group3was character-ized by a greater number of smokers，more thrombus con-taining lesions，more diffuse lesions，more frequent hypoten-sion，and bradycardia.CONCLUSION The elevation of cT-nI after stenting is related to preprocedural coronary atherosclerotic plaque burden.
　　
　　0 引言
　　
　　冠脉内支架植入介入治疗冠心病（CHD）后心肌酶谱升高，与CHD并发症的发生、预后和死亡率有关［1］ .大多数PTCA术后心肌酶谱升高者并无明显症状也无明确的原因可找.冠状动脉粥样硬化斑块负荷（coronary atherosclerotic plaque burden，CAPB）能更准确地反映心脏的缺血程度［2］ .肌钙蛋白-I（cardiac troponin-I，cTnI）是心肌缺血最敏感和特异的指标［3］ .我们探讨CAPB同cTnI间的关系如下.
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 对象 2000-02/2001-04在西京医院心血管内科行PTCA术患者285（男266，女19）例，年龄（54±10）岁.入选标准:CAG至少有一支动脉狭窄&>70.0%，心功能II～III级，能耐受CAG和PTCA术.术前cTnI、心肌酶谱均正常.按cTnI值以3倍递增将患者分为3组:I组（cTnI&<0.5μg・L-1 ），II组（cTnI为0.5～1.5μg・L-1 ），III组（cTnI&>1.5μg・L-1 ）.
　　
　　1.2 方法 按常规方法并由同一位主操作者完成PTCA术.围手术期（Periprocedural period）按常规用药进行抗凝和扩张冠脉.手术影像记录存入计算机光盘，经两位介入治疗医生利用图像分析软件进行盲法阅片.以美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）的记分法将病变分为A，B和C级.冠状动脉狭窄程度由两种方法测量:I血管计分（Vessel score）:每一根动脉如狭窄≥70.0%即计为1分，计分范围为0～3，左主干狭窄≥50.0%计为一根血管病变;II狭窄程度计分（Stenosis score）:根椐AHA的方法将冠状动脉分为15个段，任何一段狭窄≥70.0%即计为1分，总分范围为0～15.CAPB分值使用范围计分（Extent score）法确定:将每一根动脉及其主要分支的管腔狭窄或管腔不规则部分进行定量计分，然后以此数字乘以反映某一特定血管或分支血管长度的因数（factors）.总的范围计分由每一根血管计分之和，最大值为100，各血管的因数参照Sullivan定义的值
［6］ .术前、术后6h及12h测定cTnI、心肌酶谱.所有数据均使用NCSS2000软件处理.
　　2 结果
　　
　　不稳定性心绞痛发生率、既往PTCA史、胆固醇水平、糖尿病，用药情况以及一次或分次完成PTCA术的百分率3组患者间相差无统计学意义.而III组患者的吸烟人数明显多于I，II组.11（3.9%）例术后CK和CK同工酶升高，其中8例（72.7%）CK升高&<2倍正常上限，3例（27.3%）CK值为2～5倍正常上限，此3例患者其cTnI值均&>100μg・L-1 ，均为多支多处、弥漫性病变，其中2例患者术后心电图（EKG）提示为Q波型AMI.8例CK升高&<2倍正常上限者其cTnI值24.3～67.2μg・L-1 ，均包含在II组中，CK总升高率仅为3.9%，而cTnI总升高率为80.7%，两者相差非常显著.所有CK升高者均表现为cTnI升高.
　　
　　2.1 手术特征 射血分数、接受治疗的病变部位数、使用切割球囊的人数、单一病变和多处病变治疗的百分率、接受治疗的平均病变数、病变类型、病变长度及偏心性和钙化病变3组患者间相差无统计学意义.但病变总数（只要管腔不规则即计入）有显著差异，即II，III组患者的非明显病变（狭窄&<70%）均较I组 高.III组患者的血栓发生率显著高于I，II组.3组间的弥漫性病变也存在明显差异，即弥漫程度越高cTnI值也越大（Tab1）.III组患者术后低血压（&>6h）和缓慢性心率（&<50・min-1 ）的发生明显高于另两组，且低血压和缓慢性心率是相伴发生的.3组间还存在血管弥漫性痉挛的差别.其他病症如:远端栓塞、夹层、侧支闭塞、急性冠脉闭塞、心包填塞的发生率等均无显著差别.
　　
　　表1 CHD患者的手术情况　略
　　
　　2.2 血管造影计分及cTnI同范围计分的相关性 III组病变严重的血管数较多，但3组患者病变严重的血管节段数（stenosis score）无差别，III组的平均范围计分比I，II组分别高50.0%.而cTnI值与范围计分是同步升高（Tab2）.统计分析发现，cTnI与范围计分间存在着接近线性的关系（r=0.763，P&<0.01），其他两种计分方法与cTnI无相关（P&>0.05）. 　　表2 3组患者的血管造影记分　略
　　
　　3 讨论
　　
　　CAG通常以血管的狭窄程度作为CHD的病情判断，狭窄程度&<50%的血管并不作为介入治疗的目标.尽管CHD的发病率和死亡率同狭窄程度≥70%血管数相关，然而，急性冠脉事件往往与硬化程度较轻的斑块破裂有关，而且大多数AMI其致病血管（culprit artery）的狭窄程度都&<50%.我们的结果提示患者的病变部位总数和范围计分在3组间存在显著差异，反映了整个冠状动脉树的硬化情况.3组间在弥漫性病变方面的差异也说明3组间存在着CAPB差别.如果单纯以狭窄计分去估计硬化程度和判断预后将是不全面的.我们采用新的范围计分方法更能准确地反映冠状动脉的真实CAPB.新的血管计分法测得的CAPB值同cTnI值关系更密切.尽管术前所有患者的CK和cTnI均正常，但术后却出现不同程度的升高，PTCA术后cTnI升高者其CAPB明显比cTnI正常者严重，而且术后心肌梗死者均是CK和cTnI升高者.术后cTnI值同血管硬化范围计分间显著相关（P&<0.01）.因此，cTnI作为目前最为敏感和特异的心肌缺血指标，同CAPB有密切关系.
　　
　　有研究提示PTCA术后cTnI升高与患者的预后有着密切的关系［4］ .PTCA术后cTnI升高为与手术并发症、侧支阻塞、冠状动脉内短暂性血栓形成或冠脉痉挛、冠状动脉血流改变［5］ 等有关.我们的结果 显示III组的冠脉内血栓发生率和血管痉挛发生率高于其他两个组同这种论点相符合.CAPB越重，因斑块破裂导致猝死和AMI的可能性越大［6］ ，因此，围手术期cTnI升高者其后期AMI发生率也增加，预后不佳.而使用大剂量的硝酸甘油和IIb/IIIa抑制剂可以减轻cTnI的升高，也支持以上观点.尽管支架几乎能完全纠正血管狭窄和恢复血流储备，但我们的数据显示，PTCA后cTnI升高率为80.7%，明显高于国外的13.0%～44.0%，术前AMI比例也明显多于国外
［1］ .原因是许多患者的血管硬化程度比国外严重，反映在血管范围计分和术后cTnI升高水平上.III组患者术后低血压和缓慢性心率的发生率明显多于其他两组，缓慢性心率和低血压产生低灌注，不利于心肌微循环.CAPB越重内皮功能越差，因而总缺血程度也就反映了总的硬化负荷程度.
　　参考文献:
　　
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