作者：罗兰 王为忠 陈绍洋 吴国胜 宋维亮
【关键词】 小肠/移植
关键词: 小肠/移植;小肠/血液供给;血液稀释;血管舒张药;抗凝药
摘 要:目的 探讨围术期维持移植小肠血液灌注的方法. 方法 男，18岁，短肠综合征患者，全麻下接受其父亲供给末段回肠150cm，行活体部分小肠移植.围术期维持出入量平衡，中度等容血液稀释，选用扩血管药，防止血管痉挛，以及抗凝治疗. 结果 术后31d脱离肠外营养，至今已术后34mo，未发生移植小肠明显缺血性改变. 结论 采取上述方法均是维持围术期移植小肠血供的重要措施.
Keywords:intestine，small/transplantation;intestine，small/blood supply;hemodilutior;vasodilator agents;anticoagulants
Abstract:AIM To investigate blood supply maintenance for transplanted small intestine during perioperation in a case of living related small intestine transplantation.METHODS A18-year-old male，who had short gut syndrome，received a150cm length of distal ileum from his father，and under went living related small intestinal transplantation under general anesthesia.During perioperation，fluid balance of input and output;and moderate isovolumic blood dilution were maitained，and vasodilator and anticoagulant were used to prevent vasospasm.RESULTS Patient was stopped par-enteral nutrition on day31after the surgery.It has been thir-ty-four months since the operation.No apparent ischemic change has taken place on the transplanted intestine.CON┐CLUSION Measures described above are all important to maint enance of blood supply for the transplanted small intes-tine during perioperative care.
0 引言
维持围手术期移植器官血液灌注十分重要，尤其是移植小肠围手术期血供的维持，更有其特殊性.本文就1999-05-20实施的活体部分小肠移植术患者，围术期维持移植小肠血液及灌注的指施作一简介.
1 病例报告
男，18岁，身高185cm，因肠扭转致肠坏死于1998-09在当地医院行小肠大部分切除术，残余小肠40cm，术后并发空回肠吻合口瘘，2mo后在我院行肠瘘修补术，伤口愈合良好.但进食后出现腹泻每5～10次・d-1 ，体质量降至35kg，完全靠肠外营养维持生理需要.经近2mo营养支持，使术前体质量增至47.5kg.遂于1999-05-20在全麻下行活体部分小肠移植.供体为患者的父亲，44岁，体质量72kg，平素健康，自愿为其子提供部分小肠.供体和受体均选择静吸复合全麻，分台同时进行手术.受体行颈内静脉穿刺置三腔深静脉导管和桡动脉穿刺置管，便于输液、给药、测压和取血标本;同时持续监测鼻咽温和呼气末CO2 .取供体带蒂末段回肠150cm，UW液灌洗血管后，UW液中低温保存备移植.受体开腹显露下腔静脉及腹主动脉，将移植肠的动脉、静脉分别与受体腹主动脉和下腔静脉行端侧吻合.移植肠近端与受体空肠近端行端端吻合，移植肠远端与受体小肠远端行侧端吻合，移植肠末端作造口术，并经胃造瘘管置入空肠营养管，用于术后胃肠道给药和营养.手术历时10h，术后31d脱离肠外营养，进普食.维持移植小肠血供的措施:①维持出入量平衡.术中依血压（BP）、心率（HR）和中心静脉压（CVP）循环指标，每小时的出入量以及血常规、血球压积（Hct）等相关实验室参数，不断调整静脉输注液体量以及晶体、胶体的比例.如游离残余空肠期:静输晶体液950mL，10g・L-1 白蛋白50mL;出量尿200mL，出血140mL，超入760mL，用于补充术前禁饮食生理丢失量.吻合血管期:静输晶体3500mL，100g・L-1 人血白蛋白100mL，浓缩红细胞2U;出量尿液1950mL，肠液40mL，出血1060mL.移植肠吻合期，静输晶体1000mL，红细胞1U，血浆420mL，10g・L-1 人血白蛋白50mL;出量尿400mL，肠液20mL，出血230mL，基本维持术中出入量平衡.术后同样依监测的循环指标，血红蛋白量（Hb）、Hct，尿量及其密度等参数，以量出为入，出入平衡或略有超入计算每日输注量及其成份.②等容血液稀释.游离残余空肠期，先静输60g・L-1 贺斯液500mL;在吻合血管前30min，静输低分子右旋糖酐500mL;移植肠吻合期，再静输60g・L-1 贺斯液500mL，既起到扩容维持循环稳定作用，又有效稀释血液，始终维持Hct在30%左右.术后继续每日静输低分子右旋糖酐液500mL，共7d.③扩血管治疗.在吻合血管前1h，开始静脉泵注多巴胺，依循环状态，调节泵注剂量1～3μg・kg-1 ・min-1 .术后前3d，多巴胺继续按1～2μg・kg-1 ・min-1 持续泵注;术后4～7d，多巴胺用量改为60mg・d-1 ，以1μg・kg-1 ・min-1 持续泵注.血管吻合结束前30min，前列腺素E1（PGE1），0.3～0.4μg・kg-1 ・h-1 持续静脉泵注，术后每日给100μg静脉泵注，共17d.术后前3d还辅助给予罂粟碱30mg和妥拉苏林25mg im，均2次・d-1 .④抗凝治疗.术后给低分子量肝素100mg・d-1 ，持续静脉泵注，共7d.肠溶阿司匹林0.1～0.3g经胃造瘘管ig或po，1次・d-1 ，持续至今.
小肠移植属系统工程，为保证移植小肠血液灌注良好，选择粗细合适的血管，小心操作避免血管撕裂以及精确的吻合对位，防止吻合口皱缩、成角、有张力，十分重要.但同时还应重视围术期非外科的治疗和管理，这是对确保移植肠成功重要措施之一.维持围术期有效循环血量的稳定，是保证移植小肠血液灌注良好的基础.移植肠血管吻合后，尤其在开放移植肠血运时，血流动力学将有明显变化.要防止机体因血液重新分布，代偿性引起外周血管收缩，而影响移植肠血供.必须及时补充血容量，酌情增加多巴胺的用量，以维持移植小肠血供.静输适量的贺斯液和低分子右旋糖酐行等容血液稀释，维持Hct30%，可减少手术中红细胞和其它血液有形成分丢失，节约血源［1］ .伍建材等［2］ 证实，中度等容稀释后不但小肠氧供和氧摄取率保持不变，而且肠系膜上动脉血流量明显增加.但血液稀释后应防止低血压，以免引起交感神经兴奋，肠道血管收缩，以及小肠逆流交换机制亢进，导致肠粘膜缺血.低分子右旋糖酐既能提高血浆胶透渗压，还可降低血液粘滞度，因此，术后每日静输低分子右旋糖酐500mL持续7d，能有效防止血栓形成.
应用扩血管药物，防止血管痉挛，降低血管阻力，是术中和术后早期维持移植小肠血供的重要措旋.多巴胺按1～10μg・kg-1 ・min-1 静脉泵注，不但能增强心肌收缩力，增加心排血量，维持循环稳定;而且还有扩张肾和肠系膜血管作用，增加其血流量，改善内脏血供，可持续静脉泵注8d.术后早期联合应用妥拉苏林和罂粟碱，同样是为了舒张外周血管和预防移植小肠血管痉挛.二氢吡啶类钙通道阻滞剂MN9202，对小肠缺血再灌注引起的血管内皮细胞功能损伤有保护作用［3，4］ ;参麦注射液有改善肠道灌注和氧合的作用［5］ .小肠移植术后抗凝治疗，可防止血管吻合口变窄及血栓形成.肝移植动脉血栓形成一般发生在术后5～7d，成人发生率为2%～12%，平均5%，儿童发生率则可高达9%～26%.肝素钠的抗凝作用早已被临床实践证明，但由于其与血浆蛋白亲和力高，因此抗凝效果不稳定，需多次实验室监测调整剂量;低分子量肝素系肝素裂解而成，虽其抗凝血酶作用较弱，但它保持了抗因子Xa的作用;而且低分子量肝素还具备普通肝素所没有的一些特性，如sc给药方便，抗凝效果可以预测等.
参考文献
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