作者：张近宝 王一苇 刘维永 李军 贺建国
【关键词】 二尖瓣闭锁不全
关键词: 二尖瓣闭锁不全;心室功能;疾病模型，动物;容量负荷
摘 要:目的 建立在超声引导下经心导管介入造成二尖瓣关闭不全容量负荷动物模型的新方法，并观察单纯二尖瓣返流所致的左心室形态和功能变化规律. 方法 经健康成年犬颈动脉置入左冠状动脉造影管，在二维超声引导下将心肌活检钳经心导管置入左心室，钳夹并离断二尖瓣腱索造成二尖瓣返流，用二维超声及彩色多普勒和右心漂浮导管判定二尖瓣返流程度及术后左心室形态和功能的变化. 结果 所有实验犬均有一、二级腱索断裂;术后二尖瓣口出现中-重度返流（50±12）mL，返流速度及肺毛细血管嵌压均明显升高分别为350.46m s-1 和（2.1±0.3）kPa.左房和左室腔内径进行性扩大:LADD从22.4cm增加至31.7cm，LVESV从60.4mL增加至110.2mL.术后早期即出现心肌肥厚，心肌质量增加13%，但LVmass/LVEDV比值变小.后期心肌质量增加28%，LVmass/LVEDV比值变大.术后早期左室射血容积、心排量下降，EF值术后1mo升高，3mo出现下降. 结论 应用超声介导造成二尖瓣关闭不全容量负荷动物模型的方法能及时发现和观察二尖瓣返流的出现、程度以及左心室形态和功能变化规律，技术简便安全.
Keywords:mitral valve insufficiency;ventricular function;experimental model;volume overload
Abstract:AIM To construct the animal model with volume overload of canine traumatic mitral regurgitation（TMR）with a new technique of percutaneous transluminal catheteriz-tion under the guidance of2dimension echocardiography and to observe the regulation of the change in left ventricular morphosis and function due to simple mitral regurgitation.METHODS Left coronary arteries catheterization was ad-vanced from the health adult dog jugular arterial across the aortic valve into the left ventricle and a myocardium grasping forceps was inserted into the left ventricle through catheteriz-tion.The forceps was used to grasp mitral valve papillary muscles and then to break off in order to bring about mitral regurgitation.The mitral regurgitation degree and change of left ventricular morphosis and function were judged by2di-mension echocardiography and colour Doppler and Swan-Ganz catheterization.RESULTS All experiment dogs had1or2degrees of broken mitral valve tendons and mitral valve expe-rienced middle and sever regurgitation（50±12）mL after the operation.The velocity of regurgitation and PCV increase was（350±46m s-1 and26.4±3.1kPa）.There was my-ocardium hypertrophy early after the operation and LVmass weight increased13%，but LVmass/LVEDV ratio reduced and later LVmass weight increased28%LVmass/LVEDV ratio increased.LVSV，CO descended，and EF increased1month after the operation but descended3month after the operation.CONCLUSION Animal model with volume over-load of traumatic mitral regurgitation with percutaneous transluminal catheteriztion under the guidance of2dimension echocardiography can timely indicate the appearance of mitral valve regurgitation and the degree and the mechanism of the change of left ventricular morphosis and function.The tech-nique was simple and safe.
0 引言
我们设计了在二维超声心动图引导下，经犬的颈动静脉插入心导管及心肌活检钳至左心室，钳夹并咬断前瓣部分腱索法，成功地制造二尖瓣关闭不全容量负荷动物模型，用来观察容量负荷动物模型左心室形态和功能变化规律.此方法操作简便、准确、安全，技术新颖，现介绍如下.
1 材料和方法
1.1 动物 实验犬22条，不拘雌雄，体质量13～18（15.3±2.8）kg，由第四军医大学西京医院实验外科提供.
1.2 方法 将30g L-1 戊巴比妥钠按1.0mL kg-1 iv，麻醉满意后将犬仰卧并固定手术台上，连接心电图至HP2500彩超仪.先用HP2500彩超仪经胸部行二维超声及彩色多普勒心脏超声检查，包括各项心功能指标，也包含左室质量.左室心肌背向散射积分（IBS）以及各瓣膜情况，以除外先后天性心脏病.在无菌条件下解剖并游离左侧颈内静脉、动脉.在B超引导下先将Swan-Ganz导管经颈内静脉插入，使之漂浮至肺动脉以检测肺动脉压、肺毛细血管嵌压，然后从颈内动脉插入8F鞘管，将导丝通过鞘管送至左心室，引导8F左冠状动脉造影管至左心室，使其开口朝向二尖瓣前瓣下方.拔出导丝，将心肌活检钳送至二尖瓣瓣下腱索水平.在二维超声心动图准确定位下，钳夹二尖瓣前瓣缘上一条腱索的乳头肌止点处，并咬断之，造成二尖瓣返流.返流程度由二维超声心动图及彩色多普勒和漂浮导管共同评价:如果返流量&>0.5mL，返流速率&>200m s-1 ，且肺毛细血管嵌压&>1.2kPa，即可认为二尖瓣存在中、重度返流［1］ .退出导管，缝合颈部切口.经胸部再次行二维超声心动图及彩色多普勒检查，指标同术前.术后常规输注青霉素640万U d-1 预防感染并及时补充液体.动物苏醒后送至本院实验外科按动物饲养标准由专人饲养.制膜成功后分别于术后1，3，5和7mo定期行二维超声心动图和彩色多普勒及右心漂浮导管检查，以了解二尖瓣返流所致的心功能改变，其中包括左室心肌质量，左室心肌背向散射积分（IBS）［2］ .统计学处理:以x ±s表示，采用我校SPLM统计程序包进行统计分析，统计方法采用方差分析及t检验.
2 结果
实验犬中有4条犬术中突发心律紊乱死亡（主要与实验初期导管操作技术不熟练有关，改进插管径路后无此类死亡发生）.2条犬因返流量过大（&>3mL），分别于术后2，3d死于心衰，余16条手术成功且长期存活.所有制膜成功实验犬术后大体形态可见心腔 均有明显扩大，心室壁呈不同程度肥厚.2条因返流过大死亡的犬均为Ⅰ级腱索断裂.余实验犬可见Ⅰ级和Ⅱ级腱索断裂（Fig1）.
图1 略
2.1 彩色多普勒影像及即刻血流动力学 二尖瓣关闭不全建立手术前后彩色多普勒影像（Fig2）.实验犬手术后出现明显的二尖瓣返流（&>0.5mL），返流速度大于200m s-1 ，且肺毛细血管嵌压&>1.2kPa.结果表明16例实验犬均存在中等以上二尖瓣返流，肺毛嵌压亦立即升高，较术前增加1倍以上，提示左心已出现明显的容量负荷.
2.2 左室形态及心功能 对实验犬在术后不同时间点分别行二维超声心动图和彩色多普勒检查，从术后1mo起实验犬左房.左室均有明显扩大，心肌质量开始增加.3mo从（92±7）g增到（106±21）g，7mo继续增至（128±32）g，而LVmass/LVEDV则开始呈下降趋势，3mo从（1600±70）g L-1 下降至（1320±40）g L-1 ，5mo时未继续下降，7mo时上升至（1730±80）g L-1 ，提示术后1mo左室已开始出现离心性肥厚，5mo时趋于稳定，7mo时心肌质量增加较左室容积增大更快，二者比值超过术前水平.
左室心肌IBS值在术后开始是下降的，5mo呈上升变化，7mo上升更加明显.通过右心飘浮导管检查可以看出，左室射血容积和心排出量术后1mo时即出现下降趋势，而EF值则上升，3mo时均明显下降，7mo时除EF值仍维持在0.45%上下外，LVSV和CO均明显下降，肺动脉压及肺毛细血管嵌入压术后则呈缓慢进行性升高（Tab1）.
表1 实验犬左室形态学及功能指标的变化 略
3 讨论
我们首创应用心导管插管介入技术，只需在二维超声心动图和彩色多普勒引导下即可完成全部操作过程，不但能清晰辩认腱索和乳头肌方向，易于操作，而且当一旦咬断瓣下腱索，出现二尖瓣返流，在彩超下即可及时发现，并能迅速计算出返流程度.此方法更为简便、精确和安全，技术更为新颖、先进，完全可以取代以往创伤性技术，值得推广.实验所造成二尖瓣返流模型犬，经二维超声心动图及彩色多普勒和心导管检测证实术后均即刻出现中至重度二尖瓣返流，同时伴肺动脉压升高.血液动力学指标显示:左室心肌重量在术后1mo即有明显增加，3mo增加13%，5mo趋于稳定，7mo增加达28%;左室重量与左室收缩末容积的比值在术后1mo开始下降，3mo时更为明显，5mo后趋于稳定，7mo时则呈现上升趋势，提示术后早期左心室心肌出现了离心性肥厚［3-6］ ，晚期则表现为向心性肥厚趋势.左室射血容积、心排血量则随左心室容量负荷增加和左心室代偿功能失调而下降，3mo下降更为明显，已降到低心排出量状态.左心室EF值至3mo后一直低于正常水平，在45%～47%之间.肺动脉压和肺毛细血管嵌压均缓慢上升，这是由左心室容量持续超负荷所引起［7］ .结果还提示本组中至重度二尖瓣关闭不全早期是一种代偿性变化，并很快进入失代偿期.值得注意的是随着心功失代偿的出现，左心室重量增加，左心室容积仍继续扩大，这反映了中至重度单纯二尖瓣关闭不全从急性期逐步过渡到慢性期的典型病理和病理生理变化，对临床有重要理论与参考价值.
参考文献
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